一例腹膜透析患者严重肾性骨病的护理体会.docx

一例腹膜透析患者严重肾性骨病的护理体会摘要:目的调查腹膜透析患者血钙(Ca)、血磷(P)及甲状旁腺激素的情况，并观察使用低钙腹膜透析液结合药物治疗高Ca、高P及甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)的效果。方法统计2006-2017年在上海市第一人民医院一名男性患者透析液常规白细胞6300*10^6/L，CT大量腹水，腹膜、肠壁、心脏瓣膜钙化，椎体、骨骼密度不均。SCr1251umol/L、Bun33.2mmol/L、B型钠尿肽1280pg/ml,钙2.46mmol/L、磷2.5mmol/L、PTH2248pg/ml。WBC6.81*10^9/L、中性粒细胞82.5%、HB39.4g/L、血小板189*10^9/L。结论对于出现高Ca、高P及高iPTH的患者建议使用低钙腹膜透析液，同时必须使用碳酸镧加强降磷治疗。关键词:腹膜透析;肾性骨病临床护理慢性肾脏疾病逐年增加，已成为又一个威胁人类健康的杀手。近年来随着对肾脏疾病替代治疗的进步，慢性肾功能衰竭患者寿命相对延长，肾性骨病的发病率也有增加的趋势。当肾小球滤过率（ＧＲＦ）＜15％时，几乎所有的患者都出现了肾性骨病［1］，又称作肾性骨营养不良症，是由于与体内钙、磷代谢紊乱，维生素D3代谢障碍，继发甲状旁腺功能亢进以及酸中毒等有关，临床表现为骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松或骨硬化。钙磷代谢障碍加重肾脏衰竭，如此恶性循环，危及患者的生命。1临床资料1.1一般资料中年男性，2006年因血肌酐升高，SCr达1800-1900umol/L,行腹透置管，维持性腹透十余年。腹透方案1.5%PD22L*2+2.5%PD22L*2/CAPD,超滤量1000ml左右。2012年因血磷、血钙升高，腹透方案改为1.5%PD42L*2+2.5%PD42L*2/CAPD,超滤量800ml左右。期间发生三次感染、2012年便血治疗，有心脏杂音，二尖瓣赘生物，心外科会诊拒绝手术治疗。2013年甲状腺左下方实行结节，为明确性质建议穿刺，患者签字拒绝。数十年期间，患者不听劝告，未规范复诊治疗。2017年4月因腹腔感染、腹痛4天入院，全身贫血貌、营养差、骨骼肌肉萎缩，双手末梢指端缺血破溃、指端灰白、坏死，双侧大腿大面积淤青。查体：透析液常规白细胞6300*10^6/L，CT大量腹水，腹膜、肠壁、心脏瓣膜钙化，椎体、骨骼密度不均。SCr1251umol/L、Bun33.2mmol/L、B型钠尿肽1280pg/ml,钙2.46mmol/L、磷2.5mmol/L、PTH2248pg/ml。WBC6.81*10^9/L、中性粒细胞82.5%、HB39.4g/L、血小板189*10^9/L。2讨论和护理2.1讨论尿毒症患者长期依赖透析，透析不充分，大小分子毒素堆积、钙磷代谢障等引起一系列恶性循环。故此类患者应需需重视继发性甲状旁腺机能亢进的治疗。肾脏衰竭早期即有甲状旁腺增生与血PTH增高，其程度与肾衰严重程度一致。继发性甲状旁腺机能亢进，除引起前述骨病外，还引起一系列骨外病变、严重贫血、低蛋白血症、严重感染、甲状腺功能低下、皮肤瘙痒、心包炎、透析相关淀粉样变［2］等等。2护理2.2.1饮食护理低磷高钙，重视钙磷乘积高磷造成骨骼矿化不全、骨质疏松、骨质破坏、增加病理骨折发生。大量补钙，尤其是存在高磷血症时，因钙磷乘积升高可致软组织钙化，因此补钙前应控制血磷低于1.78mmol/L，当血钙高于2.62mmol/L或钙磷乘积大于65时，应减量或暂停补钙。2.2.2心理护理此个腹透患者治疗病程十余年，有较强个性，我行我素，不听规劝。没有良好规律复查。同时由于长期腹透，患者较多负面情绪，烦躁、厌恶、过激行为，对患者腹透治疗的效果造成一定影响。对护理人员来讲更应重视此类患者腹透治疗方案。建立跟踪随访系统，让此类患者定期来医院了解治疗效果，较好了解个体案例，从而帮助腹透患者建立长期治疗的信心。2.2.3腹透患者贫血管理、控制感染。腹透患者大多数存在贫血，血红蛋白低于标准。严重贫血加重感染、加重风险。透析患者血红和蛋白标准：HB>100g/L,最好.>110g/L,但美国的CHOIR研究和欧洲的CREATE研究均显示Hb的过度纠正可能导致心血管事件及全因死亡率增高。2007年K—DOQI指南更新EPO治疗贫血的目标值不推荐>130g／L［3］3小结腹膜透析经历百年历史，越来越得到了发展，目前已成为慢性肾功功能衰竭患者的常规替代治疗之一。普通病人维持5年、8年，好的透析病人治疗可达15年，不仅节约病人时间、成本，更提高病人生存的质量。每个透析患者都要重视肾性骨病的治疗，期间规范复诊、尊医行为、贫血管理、容量管理、钙磷代谢的调整、维生素D3补充感染的控制等都需要病人的积极支持与参与，才能使患者获得更大的收益。[参考文献][1]《肾性骨病动物模型的研究进展》刘金