游离穿支皮瓣修复创伤性前足皮肤缺损疗效评价1.docx

游离穿支皮瓣修复创伤性前足皮肤缺损疗效评价摘要：目的：探讨应用游离腓动脉穿支动脉皮瓣修复前足软组织缺损的方法和临床效果。方法：2007年6月至2011年6月，11例前足皮肤软组织缺损，其中男10例，女1例；年龄23～46岁，平均28．6岁；车祸伤4例，压砸伤3例，机器绞伤4例。缺损面积为2．0cm×4．0cm～4．0cm×8．5cm。11例均为前足复合组织缺损。采取急症或亚急诊游离腓动脉肌皮穿支动脉皮瓣移植修复。受伤至手术时间6～96h，平均31．8h。切取面积2．5cm×4．5cm～4．0cm×9．0cm。动脉血管蒂与受区采用端端吻合。结果：术后皮瓣全部成活。9例获得随访，时间6～24个月，皮瓣略臃肿，外观及弹性良好，功能较好，皮瓣供区组织损伤轻，较小的缺损，供区可直接缝合，即便植皮，瘢痕较小且隐蔽。结论：腓动脉穿支动脉动脉皮瓣的血管解剖恒定、皮瓣厚薄适中，操作简单，是修复前足软组织中小面积缺损的有效方法。关键词:游离穿支皮瓣；前足；创伤性；皮肤缺失1前言前足对正常行走至关重要。大拇趾近节趾骨底缺失会导致足底腱膜的“卷扬机”功能失效、足内侧弓失稳，致局部负重能力下降，重力外移到第5跖骨头。除大拇趾外的足趾近节趾骨缺失，也会引起相应的力学变化，但程度较小。足纵向长度的减少引起附近跖骨头的压力增大、胼胝体形成。因此，修复前足的软组织十分必要。比起局部皮瓣，游离穿支皮瓣理论上更加合适，因其血供是生理性的，该皮瓣的动脉血离心、静脉血向心流动，而任何远端蒂局部皮瓣的血循都是相反的。合理运用游离穿支皮瓣可起到修复缺损、改善功能、增加耐磨的多重效果，但因其切取费时费力，故推广受限。本文旨在将游离穿支皮瓣用于前足缺失的修复的效果进行分析及评价。现报道如下。2临床资料本组11例中，男10例，女1例；年龄23～46岁，平均28．6岁；车祸伤4例，压砸伤3例，机器绞伤4例。缺损面积2.0cm×4.0cm～4.0cm×8．5cm。缺损部位：11例均为前足复合组织缺损，跖趾关节以远组织缺损7例，跖骨中段以远组织缺损4例；Ⅲ－Ⅴ趾缺损3例，Ⅳ－Ⅴ趾缺损7例，Ⅱ－Ⅳ趾缺损1例。采取急诊或亚急诊游离腓动脉穿支皮瓣移植修复。受伤至手术时间6～96h，平均31.8h。3治疗方法皮瓣修复术前，去除死骨或坏死软组织。如伤口渗出或脓液较多，应多次清创直到伤口肉芽新鲜为止，必要时使用负压封闭引流装置促进伤口的引流和肉芽的生长。若患者发烧或低蛋白血症，应先对症治疗，待患者的全身情况好转、稳定，再行皮瓣修复。术前常规使用便携式多普勒探查皮瓣穿支蒂位置。根据创面形状设计皮瓣，长宽＞创面1cm。手术分为两组进行，一组切取和吻合皮瓣，二组显露受区血管并关闭供区。先切开皮瓣一侧缘，术中可以根据实际穿支情况调整皮瓣的位置和外形。切取在深筋膜下层面进行，该层面更容易寻找和显露穿支蒂。使用电刀和丝线结扎的方法显露整个手术野，注意保持手术野无血状态。穿支蒂确定后，在肌肉间隙逆向追踪，穿支血管周围可携带少量肌肉组织，以保护裸露穿支。锐性切开穿支血管蒂周围的肌肉纤维，结扎细小分支，逐渐显露整个穿支蒂。蒂全长切取和悉心保护后，再切开皮瓣的另一侧缘。将切取的皮瓣通过缝合固定在受区创面。蒂部在显微镜下和受区血管蒂吻合。根据实际情况，对某些患者进行趾的剔骨皮瓣，用以减少游离皮瓣的覆盖区域。未吻合皮瓣的感觉神经。最常用受区血管是足背动静脉。皮瓣手术的同时，对相关的骨折和脱位予以复位并使用克氏针固定。术后患者在病房内监护3～5d，然后转入康复科。此期间为皮瓣存活关键时间段，细心换药。如果皮瓣远端的血液循环障碍(常在72h以内)，则予以持续的人工按摩皮瓣发紫处。按摩可以由家属完成。4结果11例皮瓣全部成活。术后9例获得随访，随访时间6～24个月，平均15．3个月。11例足部皮瓣外观满意，无皮瓣不耐磨、滑移等并发症发生。成活皮瓣不仅修复了创面，同时又有整形的效果，2例皮瓣略臃肿，但患者满意，拒绝行皮瓣修整。供区7例直接缝合，术后仅留线性瘢痕，其余4例植皮面积平均约3．0cm×4．0cm，术后随访2例色素沉着，其余无不适。典型病例见图1。4讨论正常足底的压力中心随着运动而不断变化。行走中，足跟着地后，负重区迅速转移至足远端，然后压力在跖骨头之间持续，大概占每个步态周期的30%～50%，之后负重区继续转移到大足趾。当大足趾缺失后，负重中心更多的转向外侧的跖骨直至小足趾，因此，大足趾在所有足趾中至关重要。在奔跑、转向、加速、减速时，足趾起到推进作用。没有足趾的帮助，跖骨无法单独完成推进。因此，应尽量修复前足功能。前足完全的软组织覆盖并且足够跖屈负重是修复的主要目的。植皮适用于无肌腱和骨外露的情况，而前足的负重区域需要耐受反复的摩擦，植皮无法达到这一目的。小腿常用于修复足的局部皮瓣包括远端蒂的皮神经营养血管皮瓣、腓