糖尿病酮症酸中毒临床路径.doc

糖尿病酮症酸中毒临床路径（2017年版）一、糖尿病酮症酸中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为糖尿病酮症酸中毒（ICD-10：E10.111，E11.111，E14.111）。（二）诊断依据。根据《内科学（第八版）》（人民卫生出版社，2013年）；《中国糖尿病防治指南（2013）》1.尿糖和酮体阳性伴血糖升高。2.血pH和（或）二氧化碳结合力降低。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：E10.111，E11.111，E14.111糖尿病酮症酸中毒疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日一般为≤10天。（五）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规（必须包括酮体）、大便常规、血气分析；（2）在酮症酸中毒未纠正时每1-2小时测定血糖，在糖尿病酮症纠正后测全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）；（3）肝肾功能、电解质、血脂；（4）胸片、心电图、腹部B超；（5）糖化血红蛋白（HbA1c），胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD）。2.根据患者病情可选的检查项目：（1）血酮，糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛β细胞自身抗体（IAA、IA-2等），待酮症酸中毒状态纠正后行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；待酮症酸中毒纠正且血糖稳定后测定胰岛素或C肽（2）并发症相关检查（待酮症酸中毒纠正后）：尿蛋白/肌酐或尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超、头胸腹CT或MRI等；（3）相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA），自身抗体（抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）。（六）治疗方案的选择。1.补液根据血糖、电解质、血渗透压、生命体征、心肾功能等情况选择补液种类及补液速度、补液量。2.胰岛素治疗方案选择及剂量调整：给予胰岛素治疗。持续静脉注射胰岛素，待酸中毒纠正、血糖基本平稳后改用胰岛素强化治疗。3.纠正电解质紊乱。4.纠正酸中毒。当pH＜7.1时，可补碱性药物。5.其他对症治疗。纠正休克、抗感染、治疗急性肾衰、治疗脑水肿等。（七）选择用药。1.降血糖药物：胰岛素、胰岛素类似物，酮症酸中毒纠正后可根据情况加用口服降糖药。2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物、抗感染药物等。3.去除诱因、对症治疗药物：根据患者情况选择。（八）出院标准。1.酸中毒及酮症消失。2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。患者或家属得到基本技能培训并学会自我血糖监测。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.导致糖尿病酮症酸中毒的诱因难以控制时（如感染、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、精神刺激等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。二、糖尿病酮症酸中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为糖尿病酮症酸中毒ICD-10：E10.111，E11.111，E14.111患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天时间住院第1天住院第2-7天住院第3-10天（出院日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与病情评估初步确定治疗方案监测血糖谱或行动态血糖监测上级医师查房完成相关科室会诊复查相关异常检查，明确酮症酸中毒纠正情况注意病情变化确定胰岛素注射方案，调整胰岛素剂量上级医师查房，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项和复诊日期重点医嘱长期医嘱：内科护理常规一级/二级护理糖尿病饮食记出入量临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规、尿酮体血气分析肝肾功能、电解质、血脂糖化血红蛋白、胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD）胰岛β细胞自身抗体（IAA、IA-2等）（必要时）并发症、合并症相关检查胸片、心电图、腹部B超测毛细血管血糖1-2小时一次补液、纠正电解质紊乱持续胰岛素静脉注射必要时纠正酸中毒其他对症处理长期医嘱：同前监测全天毛细血管血糖谱，酮症酸中毒纠正后可动态血糖监测（必要时）根据病情可继续持续胰岛素静脉注射，或设定并调整多次胰岛素注射