手助腹腔镜巨脾切除术32例.docx

手助腹腔镜巨脾切除术32例【摘要】目的探讨手助腹腔镜巨脾切除的安全性和可行性。方法对32例巨脾患者，采用手助腹腔镜技术行巨脾切除术，应用超声刀分离，脾门血管分别用生物血管夹、直线切割器夹闭或结扎。结果32例手助腹腔镜巨脾切除术均获得成功，单纯脾切除平均手术时间为128min，平均出血量115ml，脾均质量1439g，术后平均住院d。全组术后均未发生并发症，无手术死亡。结论手助腹腔镜巨脾切除术是安全可行的微创手术方式。【关键词】腹腔镜外科手术手助装置巨脾脾切除腹腔镜脾切除术已成为脾大小正常者行脾切除的金标准[1]，但对于巨脾患者，往往合并脾功能亢进，脾周围血管增粗、扭曲、数量增多，手术风险明显增加，则多进行手助腹腔镜脾切除术。2002年7月~2006年12月，我们对32例巨脾患者成功施行手助腹腔镜巨脾切除术，现报告如下。1资料和方法一般资料本组共32例，男24例，女8例，中位年龄岁，病变包括原发性脾功能亢进3例，地中海贫血2例，肝硬化伴脾功能亢进26例，1例肝移植术后31月脾功能亢进。其中22例合并食管下段及胃底静脉曲张同时行贲门周围血管离断术或行改良Sugiura术，合并左肝癌或左肝局灶性结节增生各1例一并行肝部分切除术。所有患者均有明显的脾肿大和脾功能亢进，脾下缘肋下2~10cm，最大达脐下3cm并超过中线，术前外周血白细胞平均为×109/L，血小板平均为×109/L。13例存在不同程度贫血，血红蛋白平均为107g/L，14例有少量腹水，肝功能Child-Pugh分级A级18例，B级14例。手术方法气管内插管全身麻醉，头高足低，右侧斜卧位，左侧垫高45°。先在剑突下正中作一长约7~8cm纵切口作为手助切口，如为肝移植术后则自剑突沿原切口作左肋缘下切口，分离切口周围粘连。然后根据脾大小选择不同步骤。如脾门已接近手助切口，则先在直视下分离手助切口下胃结肠韧带显露小网膜囊，在胰腺上缘分离出增粗的脾动脉，双重结扎，利于脾血回流使脾体积缩小；如脾门距切口较远，则不结扎脾动脉，以免脾颜色变紫，影响视野。放置手助装置Handport，辅助左手进入腹腔，在非气腹状态下由辅助手协助在左腹直肌外缘脐旁2~4cm处放置一10mmTrocar，建立气腹，气腹压力维持在13~15mmHg。从Trocar插入腹腔镜观察，根据脾脏大小，在脾下缘下3~4cm位置选择左腋前线放置一12mmtrocar，根据需要在左锁骨中线肋下4~5cm放置一5mmtrocar，右侧卧位的倾斜度和戳孔的位置根据脾大小调节。在辅助手牵拉下沿脾下极用超声刀依次分离脾结肠韧带和脾肾韧带，再将脾向内牵拉分离脾膈韧带。然后根据不同情况分离脾胃韧带。如前述已在直视下分离出胃结肠韧带者，则用辅助手牵拉胃，距脾约1cm自下向上超声刀分离脾胃韧带；如未在直视下分离胃结肠韧带者，则从脾上极向下分离，由辅助手食指和中指在脾胃韧带后方，拇指在前，在无血管区超声刀分离，胃短血管则逐一用Hemo-lok夹闭近胃端，近脾侧则用钛夹夹闭，待脾胃韧带分离后，一旦完全游离除脾门血管外的韧带，辅助手可控制脾蒂，继续超声刀分离脾蒂处的血管外被膜及脂肪组织。根据脾门的情况不同采用不同方式断脾蒂。如脾门血管属分散型，因在脾门较远处分叉，用辅助手食指和拇指协助分离，分次用Hemo-lok三重夹闭每分支的近心端，脾端则用钛夹夹闭，切除脾；如脾蒂属主干集中型则直接用Endo-GIA切割断脾蒂；如脾巨大脾门靠近手助切口，则解除气腹和手助装置，在直视下结扎脾蒂断脾。切除脾用标本袋或直接从手助切口取出，如巨脾不易取出，也可在腹腔内放出脾血后再取出。如合并有门静脉高压，食管下段及胃底静脉曲张，或肝占位病变，可继续行贲门周围血管离断术或改良Sugiura术[3-4]及肝部分切除术。检查脾床有无渗血，脾窝处放置引流管自左腋前线穿刺孔引出，缝合手助切口，术毕。2结果32例手术均成功，单纯脾切除手术时间为110~180min，平均手术时间为128min，出血量为80~230ml，平均出血量115ml。10例因术前血红蛋白低于80g/L，术中输血600~1200ml。切除脾质量700~2600g，均质量1439g。术后全组均未发生严重并发症，无术后出血、胰漏和肝衰竭发生，无围手术期死亡。术后第1天均下地活动，术后2~3d拔除引流管，术后2~3d肛门排气并进食流质。术后3d均有户外活动，术后住院日6~13d，平均d。所有患者外周血白细胞、血小板都在术后1周内恢复正常，血小板9例术后1周超过正常，给予肠溶阿司匹林口服。14例出现腹水，经补充白蛋白和利尿治愈。3讨论手助腹腔镜巨脾切除的手术适应证完全腹腔镜下巨脾切除术从技术上是可行的，但由于脾脏质地较脆，巨脾血管过度形成、明显增粗，甚至呈蚯蚓状，故操作不慎容易损伤出血，加上脾过大腹腔内无操作空间使手