探讨慢性肾功能衰竭中医病机.docx

探讨慢性肾功能衰竭中医病机摘要：通过文献分析和结合临床实际，探讨慢性肾功能衰竭的中医病机。认为脾肾气虚为慢性肾衰的主要病机；肾衰日久，可见血瘀和浊毒；气虚、血瘀和浊毒可贯穿慢性肾衰的始终。益气活血蠲毒应为治疗慢性肾衰的根本大法。关键词：肾功能衰竭，慢性/中医病机；气虚；血瘀；浊毒1995年我们开始开展益气活血法治疗慢性肾脏疾病的研究，临床证候调查发现慢性肾炎发展过程中气虚血瘀型约占%［1］，采用"益气活血"法治疗慢性肾炎在临床及实验研究方面取得了较好的疗效［2-5］。随着慢性肾脏疾病进一步发展为慢性肾功能衰竭，"气虚、血瘀、浊毒"的主要病机成为较普遍的证候特点，故益气活血蠲毒法为治疗慢性肾功能衰竭的根本大法。以下笔者通过整理相关文献并结合临床实际来探讨慢性肾衰的中医病机。1气虚、血瘀、浊毒为慢性肾衰的中医病机气虚慢性肾衰的形成，往往是因水肿、淋证、腰痛、癃闭、消渴、眩晕等病证拖延日久，或因失治误治，或因反复感受外邪，迁延缠绵，久治未愈，导致脾肾功能严重受损，使脾失运化水湿之能，肾失开合之职。虽然后期病变可涉及心肝肺脾肾五脏及胃肠膀胱等脏腑，但始终以脾肾气虚为关键，而且贯穿于整个病程。临床多见神疲乏力、气短懒言、纳差腹胀、大便不实等脾气虚证及腰酸膝软、易于疲劳、耳鸣眼花、夜尿频多等肾气虚证。慢性肾衰患者因正气亏虚、卫外不固、易受外邪侵袭，反复感冒，更削弱正气，导致脏腑亏损日重，病情进行性加重，临床上治以补益正气法，常能有效地提高机体抵抗力，减少感染机会，延缓慢性肾衰的进展。正如《素问·评热病论》说："邪之所凑，其气必虚"，《景岳全书》说："五脏所伤，穷必及肾"，均说明本虚在慢性肾衰发病过程中的重要性。蔡浔远等［6］认为慢性肾衰的中医病机以脾肾虚损为本，湿浊瘀毒为标，强调临证时把握脾肾衰败之根本，采用健脾益肾、利水化湿、泄浊祛毒及活血散瘀之疗法，使邪毒能及时排出体外，废用的脏腑尽快得以恢复，此为是治疗和延缓慢性肾衰进程的关键所在。血瘀慢性肾衰患者病程日久，病情复杂，病变过程中可出现不同程度的血瘀症状和体征，如面色晦暗，手足麻木，腰痛有定处、唇甲紫暗，舌质淡紫或有瘀斑瘀点，舌底脉络迂曲，脉细涩。常见证型气虚致瘀：慢性肾衰患者都不同程度地存在气虚证候，气为血帅，气能生血、气能摄血、气能行血，如《血证论·阴阳水火气血论》"运血者，即是气"。因此，气的充盛，气机调畅是血液运行得以保证的重要条件。气行则血行，气虚则运血无力而血滞，血滞则为瘀。如周学海《读医随笔》所云："气虚不足以推血，则血必有瘀。"水湿致瘀：水湿是慢性肾衰的常见证候，是指外来湿邪或体内津液化生障碍的病理产物；在生理上血水同源，血中除精微物质外，主要是水；在病理上血水相互影响，互为因果，如《血证论》"血不利化为水"，"病水者未尝不病血"，即水病可以及血，血病也可以及水。若水湿内停，气机受阻，气机不畅则血行涩滞而成瘀，瘀血内停，又可影响水液的正常运行而致水湿内停，出现水瘀互患之候。湿毒致瘀：慢性肾衰的"湿毒"是指气化过程中产生的内生之毒，由于慢性肾衰的病位在肾，但后期可波及脾胃、膀胱等，脾失健运水液，肾失蒸腾气化，水湿之邪内生，日久蕴积成毒，产生湿毒之邪，由于体质差异，有寒化、热化之异。从寒而化者，血遇寒而凝，故而成瘀；从热而化者，邪热煎熬，消灼津液，耗伤营血，以致血中津少，质黏而稠，运行缓慢，形成瘀血。浊毒"毒"指慢性肾衰中的尿毒，为脏腑衰竭代谢障碍产生的内生之毒。慢性肾衰患者脾肾功能衰败，脾不能运化水湿，肾不能化气行水，水湿内停，清者不升而泄漏，浊者不降而内聚，清浊相干，久则酿为浊毒、溺毒，或化生热毒，生风动血；或化瘀成痰，蒙神蔽窍；或浊瘀互结，戕伐五脏，从而产生肾衰的种种表现。患者常见面色晦浊，舌苔浊腻；若浊犯上焦，心肺气机不利则胸闷、烦躁，甚则气短心悸；浊阻中焦，犯及脾胃，升清降浊无权，则恶心呕吐、纳呆厌食，便秘或腹胀便溏；浊阻下焦，肾失气化，开阖失司，则见尿少或尿闭，或小便清长，夜尿频多；又肾为胃之关，肾气衰则关门不利，水浊之邪无以下泻而水谷精微亦无能敛藏而暗耗；若浊毒挟痰上扰清窍则出现烦躁不安、畏光嗜睡，甚或见惊厥抽搐；若浊毒化热，入营动血，则见神昏谵语，甚或鼻衄、齿衄、尿血等；浊毒外溢肌肤则见皮肤瘙痒、皮屑等，这些均是浊毒的表现。邹燕勤教授［7］认为湿浊是贯穿慢性肾衰疾病始终的病理因素，故采用化湿泄浊法治疗慢性肾衰，以祛邪安正，保护肾功能。综上所述，气虚、血瘀、浊毒为慢性肾衰的中医病机。笔者在长期的临床实践中总结出气虚血瘀是慢性肾脏病中一种常见的病变证型，因气虚而发病，因血瘀而致疾病迁延难愈，虚与瘀均贯穿于疾病过程的始终。其中气虚为本，血瘀为标，二者互为因果，构成本虚标实、虚实夹杂的病机特点。随着病情进一步发展至慢性肾衰，在气虚血瘀基础上，浊毒也成为本病发展中的重