中医骨伤学讲义.doc

第一章脊柱的应用解剖脊柱由33块椎骨组成，每块椎骨彼此借助一系列的关节、韧带结构组成既坚强又柔韧的人体中轴。脊柱具有支撑躯干，与附属结构保护脊髓、胸、腹功能和运动功能。脊柱骨折脱位可以合并受其保护器官的损伤，最常见为脊髓损伤。脊柱的结构需要合乎力学特征，其有4个生理弯曲，即颈、腰前曲，胸、骶后曲。Denis1984年提出“三柱”概念，将脊柱的稳定结构分为三柱。前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2／3；中柱：椎体和椎间盘后1／3、后纵韧带；后柱：椎弓、关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带等脊柱后方结构。前屈暴力主要影响前柱，纵向压缩暴力常集中在中柱，混合暴力可造成三柱结构同时损伤。第一节、脊椎骨的构造一个典型的脊椎骨包括两个典型的组成部分：一个由松质骨组成的位于腹侧的扁柱样椎体和一个位于背侧的弓形结构即椎弓。一、椎体除了胸椎椎体具有两侧的肋椎关节外，椎体的形态几乎相同。但是椎体的横断面积自上而下逐渐增大，L5约为C3的3倍，从而保证它们单位面积承受的压力基本一致。椎体侧壁为皮质骨。椎体的上下面在青春期为两片完整的透明软骨，青春期开始，在软骨的周围部分出现次级骨化中心，呈环状，名骺环，在侧位X线片上清晰可见，至25岁左右，骺环骨化完全，与椎体骨质融合，使椎体上下面的周缘突起，中央部仍为透明软骨，与椎间盘相贴并终身存在。椎体内部为松质骨，骨小梁按压力与张力方向排列。以椎体前面为基底，以椎体中心点为尖顶，存在着一个骨小梁密度较疏的锥形区。因此椎体骨折常呈楔形。椎体上下缘之骨赘形成是椎体连接结构退变的产物，有其积极意义的一面。但如果压迫附近的神经根、脊髓、自主神经丛、椎动脉、咽和食管等，则导致一系列症状。二、椎弓由左右椎弓根和左右椎板在中线上融合而成。根与板交界处，位于上下关节突之间的部分较为缩窄，称为峡部，在腰椎最为明显。两侧椎板在后缘互不融合者称为脊柱裂，多见于L5-S2。椎弓发出7个突起：①棘突1个，从椎弓后方正中向后方或后下方伸出，有肌肉和韧带附着；②横突2个，左右各一，从椎弓根和椎板结合处伸向外侧，亦有肌肉和韧带附着；③关节突4个，左右各2个分别从椎弓根和椎板结合处向上下形成的突起，分别称为上、下关节突。1、颈椎7个颈椎中，第1、2、7颈椎运动范围较大，形态也较特殊。第3至6颈椎形态大致相同。颈椎的特点可概括为：①横突有孔，通过椎动脉；②椎体侧方有钩突；③椎管较大，横径较长；④棘突分叉。颈椎横突的外侧分出两个突起，形成颈椎横突的前结节和后结节。前结节是颈前肌的起点，后结节是颈后肌的起止部。前后结节之间有一个深沟，颈脊神经在此穿行（位于椎动脉的后方）。寰枢椎复合结构：寰椎无椎体，有前后两弓及两侧块。前弓后面有一凹形关节面，与枢椎齿突相关节，成为寰齿关节。后弓可发生脊柱裂，不要误认为骨折，还可出现椎弓一侧或两侧缺如及后结节游离畸形。正常寰椎两侧块等大、对称，其有上下两个关节面，上关节面呈椭圆形与枕骨髁相关节，是头部运动的主要结构，下关节面呈圆形与枢椎的上关节突相关节。在侧块的后面为椎动脉沟，宽约5.7mm。两侧椎动脉沟内侧缘之间即半距在38.8mm，从内侧缘至寰椎后结节中点约20mm。在施行寰椎后弓切除减压时，切除范围应在半距15mm，两侧距离在25mm以内，以防损伤椎动脉。枢椎是头颈部的运动枢纽，其上部具有独特的形状，下部与一般颈椎相似。齿突可视为寰椎的椎体，其根部较细，前侧有一关节面，与寰椎前弓后面的齿突凹相关节。齿突常出现变异，如缺如、发育不良或与枢椎椎体不相融合，而形成游离齿突。枢椎椎弓上、下关节突呈前后位，上关节突在前，下关节突靠后，呈斜坡形近似水平，两者以峡部相连。峡部亦是骨折易发部位。供应齿突的主要动脉位于基部，与骨折愈合密切相关。凡齿突尖部骨折或骨折线在基部营养动脉进入处以下的骨折易于愈合，而齿突基部骨折直接损伤营养动脉或其升支者则不易愈合。第7颈椎：其棘突的长度与第1胸椎的几乎相等，不分叉。横突长而坚固，横突孔很小，仅通过一些小的椎静脉。但如其横突过长，如同颈肋，也可产生神经根受压症状。2、胸椎胸椎的特点：①椎体两侧有肋凹，与肋骨头形成肋椎关节；②椎管较小，呈圆形；③关节突方向呈冠状位，有利于旋转；④横突有肋凹，与肋结节形成肋横突关节；⑤棘突长，向后下，彼此相接呈叠瓦状。3、腰椎腰椎的特点：①椎体大，呈肾形；②椎管呈三角形或三叶形；③横突较细；④上关节突向内，与上位向外的下关节突相关节，关节突方向大致呈矢状位，但向下逐渐变为斜位，至第5腰椎几乎呈冠状位；⑤棘突大，呈长方形。4、骶椎骶椎有5节，至成年后互相融合成一块，呈三角形，底朝上，尖朝下。骶骨底宽大，向前突出，成为骶岬；尖部与尾骨相连。骶骨的上关节突近似冠状位，如发育不良，呈扁平，不能阻挡L5向前的剪力而引起发育性脊椎滑脱。骶骨后面上、下部，各有一缺损，名为腰骶间隙