医疗救助申请书医疗救助申请书.docx

医疗救助申请书尊敬的医疗救助机构：我是（姓名），户口所在地为（城市），家庭住址为***（详细地址）。我此次申请医疗救助，以下是我的申请情况：1.病情描述我于（时间）因（原因）发生（病情），目前正接受（治疗方式），经医生诊断需要进一步治疗。根据医生的建议，我需要进行（治疗项目），该项目需要花费（费用）。因家庭经济状况困难，无力承担医疗费用，特申请医疗救助。2.家庭经济情况我本人目前失业，无法提供稳定的收入来源。我的配偶是（职业），月收入为（金额），但由于家庭长期负担繁重，无力承担额外的医疗费用。家庭成员情况如下：姓名关系年龄职业/在校情况月收入父亲父亲**退休1,500母亲母亲**无业无子女儿子**在校无由于家庭长期负担，我无法通过其他方式进行医疗费用的筹措，请予以理解并支持我的医疗救助申请。3.相关材料我的身份证复印件医院出具的病情诊断证明以及相关检查报告家庭成员身份证复印件以上是我的医疗救助申请材料，请查收并处理。谢谢！此致敬礼申请人（签名）：______________日期：___________________