医疗事故鉴定申请书二.docx

医疗事故鉴定申请书二尊敬的鉴定机构：我是患者（姓名）的法定代理人（或直系亲属），现就（患者姓名）在（医疗机构名称）接受的医疗行为，向贵机构申请医疗事故鉴定。事故基本情况（患者姓名）于（就诊日期）前往（医疗机构名称）就诊，因（患者病情）被诊断为需要进行（治疗操作或检查）治疗/检查。医疗机构安排（医护人员姓名）进行治疗/检查，但治疗/检查过程中发生了如下情况：（此处详细描述医疗事故的过程，包括医护人员操作不当、设备故障、医疗用品污染等方面的细节。同时应附上所有相关证据，如医疗记录、检查报告等等）以上情况给患者造成了（身体伤害情况、经济损失情况等）。鉴定要求鉴定本案是否属于医疗事故，以及责任是否在医疗机构或医务人员。鉴定患者的损失是否与医疗事故有因果关系。鉴定患者的损失应予以何种赔偿。申请材料清单患者病历、病情记录及检查报告等相关医疗记录。患者的死亡证明书（如有）。患者的经济损失情况证明，包括医疗费用票据、工资收入证明等等。联系方式申请人：（法定代理人或直系亲属的姓名）联系电话：（联系申请人的电话号码）联系地址：（联系申请人的住址）请贵机构尽快审理本申请，如有需要，本人愿意提供进一步的协助。此致敬礼！申请人签名：_____________日期：_____________