中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南.pdf

中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南中华血液学杂志2013-10-14分享弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般大于40％。我国2011年一项由24个中心联合进行、共收集10002例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。作为一种侵袭性NHL，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。既往，DLBCL的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1/3患者生存期在5年以上。利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将DLBCL患者的长期生存率明显提高。而PET-CT引入疾病评估体系后，能更精确地指导临床的治疗和判断疾病的预后。现参照《ESMO弥漫大B细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访的临床推荐》以及《NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤分册》，并结合中国的实际情况，我们制订了本指南。一、定义DLBCL是肿瘤性大B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核，通常大于正常淋巴细胞的2倍。在WHO的2008年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊的少见亚型如纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。二、诊断、分期及预后1.诊断：DLBCL依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断。需要针对CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUM1、Ki-67及CD21进行检测。某些病例可选做cyclinD1、κ/λ、CD138、EBV、ALK、HTLV1等。疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针穿刺或粗针穿刺活检一般不适用于初发淋巴瘤的诊断。在特定情况下，无法对可疑淋巴结进行切除活检时，细针或粗针穿刺活检联合其他辅助技术［免疫组化，流式细胞术，PCR技术扩增克隆性免疫球蛋白轻、重链基因（IgL、IgH）和T细胞受体（TCR）基因重排，针对t（14;18）、t（8;14）、t（3;v）FISH检测等］可以对淋巴瘤进行诊断（参照2012版NCCN指南的建议）。如果所取的组织其检查结果无法帮助临床医师对疾病作出诊断，应该再次进行活检。DLBCL是一种多基因作用所致的肿瘤，显示基因学的异质性。随着DNA微阵列（DNAmicroarray）技术的出现，依据基因表达模式的不同，将DLBCL分为生发中心B细胞样淋巴瘤（germinalcenterB-cell-likelymphoma）、活化B细胞样淋巴瘤（activatedB-cell-likelymphoma）和第三型DLBCL（Type3DLBCL）。通过检测生发中心B细胞标志（CD10、BCL-6、GCET1）和非生发中心的B细胞标志（FOXP1、MUM1）可将DLBCL分为GCB亚型和nonGCB亚型，尽管这种应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议，但仍建议保留此病理分型以进一步积累数据。2.分期及预后：目前分期采用AnnArbor/Cotswords分期系统对DLBCL患者进行分期。通过全面的分期检查，可以准确地了解肿瘤的病变侵犯范围及患者的机体状况。但是其对患者预后判断的临床价值不及国际预后指数（IPI），因此在制定最佳治疗方案时并不建议作为主要参考因素。IPI是目前公认的DLBCL预后判断指标，预后不良因素包括：年龄＞60岁、病变为Ⅲ/Ⅳ期、LDH＞正常值上限、ECOG体能状态评分≥2及结外侵犯部位≥2处。低危组（0~1分）、低中危组（2分）、高中危组（3分）、高危组（4~5分）患者5年总体生存率分别为70%~80%、50%~60%、40%~50%和20%~30%。年龄调整的IPI（aaIPI）以病变为Ⅲ/Ⅳ期、LDH＞正常值上限、体能状态ECOG评分≥2作为评分标准，适用于年龄＜60岁的患者。三、治疗1.治疗前评估：治疗前必须进行以下检查项目（1）病史包括B症状。（2）体格检查：包括一般状况、全身皮肤、浅表淋巴结（特别是韦氏环）、肝脾和腹部肿块。（3）体能状态。（4）实验室检查：血、尿、便常规，肝、肾功能，心电图（EKG），LDH，β2-微球蛋白（β2-MG）。（5）除常规检查外，DLBCL患者治疗前都应该接受骨髓穿刺和活检，以明确是否存在骨髓受侵犯。骨髓活检样本至少应在1.0cm以上。（6）检测HBV表面抗原/抗体和核心抗原/抗体、HBVDNA拷贝数以及HIV，对丙型肝炎指标的检测只要求在高危个体中进行。（7）影像学检查：①所有患者应行颈部、胸部、腹部、盆腔CT检查；②P