2024版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》发布——前列腺癌诊治指精品.pdf

2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》发布——前列腺癌诊治指南更新解读2020年10⽉31⽇，2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》⾸发仪式在郑州隆重举办。继2006年、2007年、2009年、2011年和2014年由中华医学会泌尿外科学分会（CUA）编撰出版了五版指南后，2019版指南从《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》更名为《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（以下简称新版指南）。「新版指南」封⾯图本次新版指南由中⼭⼤学孙逸仙纪念医院的黄健教授主编，通过国内多个泌尿外科协会统筹协作，以及与国际泌尿外科学术团体的积极沟通交流，集结泌尿外科及相关学科多位专家共同参与编写。新版指南汇集了最新的研究⽂献结果和循证医学证据，也结合我国的临床实践，不仅⾸次纳⼊了男科疾病，也更新了泌尿外科疾病诊治⽅法的进步和发展。「新版指南」发布现场前列腺癌是泌尿肿瘤中的诊治难点，本次指南对前列腺癌的诊疗做出了许多⽅⾯的更新。相⽐2014版指南，新版指南加⼊了更多的图表，显⽰更为清晰直观，⽽且根据循证医学证据的强度引⼊了不同的证据等级和推荐分级。新版指南拆分了前列腺癌的治疗、随访两章节的概论，根据前列腺癌的⾃然病程将其分为器官局限性及局部进展期前列腺癌、治愈性治疗后前列腺癌复发的诊治、去势抵抗性前列腺癌的诊治等章节，具有更⾼的科学性和合理性。下⾯本⽂从各章节出发剖析和总结前列腺癌诊疗内容的重点更新。流⾏病学和病因学前列腺癌的发病率有着明显的地理和种族差异，我国前列腺癌的发病率相对较低，但近年来呈现出迅速上升的趋势。新版指南根据最新的研究结果，补充了引起前列腺癌的危险因素，除睾酮及雌激素的⽔平紊乱外，指南还指出炎症、肥胖可能与前列腺癌的发⽣存在⼀定的相关性。指南还引⼊了新近的基因检测分析数据，列出同源框基因HOXB13、DNA损伤修复相关基因（BRCA1/2、CHEK2、PALB2、BRIP1、NBS1等）与前列腺癌发病风险具有相关性。根据我国前列腺癌的基因图谱，TEX15基因的Q1631突变H与汉族⼈群前列腺癌发病风险相关。病理类型和诊断虽然前列腺癌即通常意义上的前列腺腺癌，⾮特指时不作区分，但前列腺的原发肿瘤存在多种病理类型，随着对疾病认知的逐渐深⼊，⾮腺癌类型的前列腺癌发现率也越来越⾼。新版指南⾸次引⼊了2016版的《WHO泌尿系统及男性⽣殖器官肿瘤分类》，将前列腺原发的上⽪源性恶性肿瘤分为腺泡腺癌、导管腺癌、导管内癌、尿路上⽪癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌、神经内分泌肿瘤等⼋种组织病理类型，并指出Gleason评分仅适⽤于腺泡腺癌和导管腺癌。指南还引⼊了ISUP前列腺癌的分级分组，结合主要成分和次要成分的Gleason分级，相较单独的Gleason分级系统更为科学合理。前列腺癌的临床诊断、分期及风险评估新版指南更加细化了男性前列腺癌的筛查标准，新增了对年龄＞40岁且基线PSA＞1ng/mL男性的筛查推荐。在影像学评估⽅⾯，指南新增了新近的PSMA-PET/CT检查。在前⼏版指南中沿⽤的AJCC版2002TNM分期在新版指南中被更新为AJCC版分2017期，主要是删除了病理T分期pT2的三个亚类，将病理学上的器官局限性前列腺癌均归属于pT2期。在此基础上的分级分组，也按照新的分期进⾏了相应的更新。器官局限性及局部进展期前列腺癌的治疗和随访新版指南改变了2014版指南对治疗⽅式的概述，从疾病的各个阶段和分层出发，推荐不同的治疗选择。对于器官局限性及局部进展期的前列腺癌，指南强调应根据不同的危险分层选择不同的治疗策略。对于低危型和中危型前列腺癌患者，如预期寿命⼤于10年，推荐采⽤前列腺癌根治术、放疗、低温冷冻等局灶治疗及主动监测等，然后根据治疗后的结果进⾏细分，选择不同的后续治疗策略。⽽对于局限性⾼危型和局部进展期的前列腺癌患者，则将预期寿命是否⼤于5年作为分界为患者推荐治疗⽅案。新版指南中强调需要对前列腺癌患者的预期寿命、⾝体状态和并发症进⾏个体化评估，同时对各种治疗策略的选择有了限定。例如，不建议对存在前列腺包膜外侵犯风险的局限性前列腺癌患者施⾏保留神经的前列腺根治性切除术、不建议对根治性前列腺切除常规⾏新辅助内分泌治疗、不建议对前列腺根治性切除术后pN0的患者⾏辅助内分泌治疗。总体⽽⾔，新版指南不仅更细化了局限性和局部进展期前列腺癌的风险分层，更对不同治疗后的结果进⾏了细分，让治疗策略的选择基于循证医学证据，朝向个体化治疗和精准治疗倾斜。治愈性治疗后前列腺癌复发的诊断和治疗前列腺癌的治愈性治疗分为前列腺癌根治性放疗和前列腺癌根治性切除术。新版指南引⼊了多项复发的监测指标，包括危险度分层、PSADT、ISUP分级、⾻扫描、腹盆部CT或MRI、常规PET/CT或PSMAPET/CT、病灶活检等。虽然对于治愈性治疗复发后的治疗⽅