医院合理使用抗菌药物治疗及治疗前病原学送检管理制度.pdf

医院合理使用抗菌药物治疗及治疗前病原学送检管理制度（一）总则为了加强我院合理使用抗菌药物治疗、提高治疗前病原学送检率管理，加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测管理，制定本制度。根据《2012-2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》明确提出“医疗机构要求根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物”，并开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（二）组织管理在院领导的重视和指导下，在全院宏观调控下坚持“监，控，管”一体管理，由医疗质量管理委员会，药事管理委员会，院感管理委员会联合管理，下设行政医技具体工作科室包括医务科、药剂科、感控科、护理部、检验科，临床科室包括所有使用抗菌药物治疗的科室。（三）职责医务科、药剂科负责日常管理医师合理使用抗菌药物治疗规范化培训，评估病历，医嘱审核，问题沟通，通报抗菌药物使用信息及考核。感控科负责监督控制住院患者抗菌药物使用率，抗菌药物治疗前病原学送检率，定期通报多重耐药感染检出率及发现率并考核。护理部、检验科负责培训护理人员病原学采样送检规范化培训及考核。检验科负责病原微生物检测及结果反馈，检验结果定期全院通报。临床科室各质控小组负责本科室抗菌药物合理使用及病原微生物送检培训，管理，一级考核。（四）评估考核指标1.医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。2.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。3.接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（五）病原微生物送检原则微生物检验技术在近年来得到了快速发展，并随着抗菌药物的广泛使用，临床标本微生物学检验工作越来越受到人们的重视。微生物实验室的检验结果在感染性疾病的诊断和治疗中能指导临床医师合理使用抗生素。1.送检标本包括血液、中段尿、咽拭子、痰液、分泌物、粪便、脓液、胸腹腔积液、其他积液等有效标本（重点加强血液等无菌部位标本采集）。2.避免标本不合格，提高阳性检出率。不合格原因包括标本采集不规范，非标准痰液（唾液痰），中段尿留取污染，血液采集污染，分泌物采集污染，运送不及时，未使用无菌容器，采集时机不符合规范。3.检验科实行弹性工作制，缩短培养结果报告时限的人为因素。加强科室微生物检验人员的综合素质，定期进修培训以适应当前的检验标准和新技术。检验科负责指导购置合格的标本留存容器（尤其是痰液标本留存容器），避免由于未使用无菌容器造成的标本污染。4.各临床科室按照指标要求不断提高病原微生物送检样本量，各行政科室加大指标的二级考核力度，检验科及时反馈检验结果。5.各临床科室医务人员在抗生素使用前选择合适的时机留取微生物标本，如急诊或无法留取标本时需要经验性用药时，需和上级医师讨论，按照抗菌药物使用原则逐级使用，在使用过程中选取合适时机留取标本送检，按照微生物实验室的检验结果及药敏结果选取敏感的抗菌药物。（六）各临床科室提高病原微生物送检率方案按照持续改进的原则逐步提高各临床科室的病原微生物送检率。1.加强临床各科室合理使用抗菌药物、病原微生物送检培训，由医务科、感控科、药剂科、检验科、护理部联合培训，提高临床科室理念，按照国家要求指标目标逐步持续改进。2.提高病原微生物送检病例数，增大分子数，对病原学标本送检高度重视，掌握时机，及时送检。3.降低抗菌药物治疗病例总数，降低分母数，掌握抗菌药物治疗指征，对无必要送检病原微生物的轻症患者慎用抗菌药物（尤其是限制级和特殊抗菌药物的使用），通过降低分母数提高送检率。（七）日常工作考核及监管医务科，药剂科，感控科按月汇总日常指标并通报全院，对不合格指标纳入全院质量考核系统。医务科，感控科，药剂科在季度分析会汇报日常指标，检验科按季度发布细菌耐药信息监测简报，药剂科每半年发布一次合理使用抗菌药物及抗菌药物使用通报。临床各科室接到通报后做好通报档案留存，并在科室通报学习，医务人员知晓通报内容。指标控制监管：每年定期做一次全院抗菌药物使用情况及微生物送检横断面调