患者病情评估管理制度、操作规范与流程.pdf

患者病情评估管理制度、操作规范与流程为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据二级综合医院评审标准实施细则》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，结合我院实际情况，特制定本制度及操作规范与流程。一、患者评估:是指从患者进院开始就能够通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会经济状况、病情严重程度、全身状况支持及自理能力、治疗依从情况、医患可沟通程度等做出综合评估。通过客观科学的评估，制定适宜、有效、科学的诊疗方案，且当病情变化时能及时修改调整治疗计划，保证医疗质量和患者生命安全。二、评估人资质:患者评估工作须由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务需求，为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。三、评估范围:医师对接诊的每位患者都应进行病情评估包括:住院患者入院病情评估、住院患者住院期间再评估、出院前情况评估，重点加强输血前、手术前、麻醉前、手术后评估、急危重患者、高龄患者、3日内未确诊患者、治疗效果欠佳患者、跨多学科疾病患者、治疗过程中发生重大病情变化患者、住院超30天患者、15天内再次住院患者、非计划再次手术患者、开展新业务(新技术)患者等的病情评估。时限要求:普通患者病情综合评估应在住院后24小时内完成:急诊患者应在1小时内完成；ICU患者应在15分钟内完成；手术患者应在术前24小时内完成，特殊情况除外；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率；对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少7-10天进行评估。四、记录文件格式:新入院患者应在入院24小时内填写《住院患者病情评估表》。手术患者应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。麻醉患者填写《手术患者麻醉风险评估表》。急危重症患者填写《危重患者病情评估表》，住院超过1周患者填写《住院患者再评估表》。.出院患者填写《出院病情评估表》。住院患者的专科项目评估，填写专用的评估表格；无专用表格的，在病程记录中记录。患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。五、评估操作规范与程序:入院病情评估由主治医师会同主管医师二人以上共同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员会同主管医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可.住院期间病情评估、治疗效果评估可由主管医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。对急危重症患者根据患者病情变化采取定期评估和随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，保证患者安全。对特殊治疗或特殊检查的患者，检查前进行风险、判断，要求主管医师应对患者按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方案。对患者在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医师请示，请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。六、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。七、对出院患者进行出院前评估完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效果，随访事项，饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。填写《患者出院病情评估表》八、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受要托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。同时作为必要的法律依据。九、医师对门诊患者进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一次治疗的依据，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知。详细告知患者可能面临的风险，并签署患者名字。十、医院职能部门对患者病情评估制度定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作科室日常督促，每月定期考核患者病情评估工作:医务科每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析。及时反馈。落实整改，保证医疗质量的持续改进。十一、流程图主管医师在患者入院后24小时内对患者情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字