医院护理质控查房工作程序.pdf

护理质控查房工作程序1.0目的检查、监督各护理单位实施护理工作的情况，对不足之处提出改进意见与措施，以提高护理工作质量。2.0适用范围各临床或非临床护理单位。3.0职责3.1消毒隔离质控小组：每周到科室按考核标准检查科室消毒隔离制度的落实情况，对查出的问题，及时向科室反馈，检查评分表提交质控小组长。3.2急救药品质量检查小组：每周到科室按考核标准对急救药品、器械质量管理进行检查，对查出的问题，及时向科室反馈，检查评分表提交质控小组长。3.3特一级基础护理检查小组：每周到病区按考核标准对危重病人护理措施的落实情况进行检、分析，对查出的问题，及时向科室反馈，检查评分表提交质控小组长。3.4护理文件书写质量检查小组：每周到病区按护理文件书写考核标准进行检查、分析，查到问题及时向病区护士长反馈。3.5技术操作考核小组每周到科室按考核标准对护理人员进行技能考核，并将情况及时向科室反馈,检查评分表交质控小组长。3.6护士长管理质量考核小组：每周到科室按考核标准对护士长病区或科室管理质量进行考核、分析，查到问题及时向护士长反馈，考核评分表提交质控小组长。3.7整体护理质量检查小组：每周到病区按考核标准对整体护理工作质量进行检查、分析，对查到的问题及时向护士长反馈，考核评分表提交质控小组长。3.8病人满意率调查小组：每周到病区、门诊按考核标准发放病人满意率问卷和健康教育覆盖率问卷调查表，调查结果提交质控小组长。3.9各质控小组名单：另册4.0检查方法组织检查小组每星期进行一次定期护理质控查房，查房按照《各项护理质控检查质量管理考核评分标准》，对护理人员实施质控达标情况与执行技术操作规程的情况进行检查，检查中做好详细记录，及时分析、总结，并将检查结果向各护理单位反馈，对存在的问题在院周会上向领导汇报。5.0工作程序5.1消毒隔离质量检查：5.Ll护理部制定《病房消毒隔离质量考核评分标准》、《传门、急诊科、手术室、介入室、人工肝室、血透室消毒隔离质量考核评分标准》5.1.2病房检查项目：无菌技术操作、治疗室、换药室、冰箱、各类导管、污物处理、病床单位;5.1.3手术室、产房、血液透析室、介入室、供应室的各类器械包等消毒质量；5.1.4质控小组根据检查标准，对各科室消毒隔离质量实行每月一次全面检查，并参考上月检查所发现的问题，有针对性的重点核查；5.L5对检查、监测中存在的感染因素或薄弱环节进行分析，记录考核评分表上交护理部，填写质控查房问题反馈表，科室要在反馈表上提出改进措施的意见报护理部，于每月护士长会议中通报检查情况，并向主管院长汇报。5.2急救药品、器械检查：5.2.1护理部制定全院统一的《各科室抢救物品完好率评分标准》；5.2.2检查小组根据考核标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并参考上月检查中存在的问题重点检查；5.2.3检查项目包括：急救车，氧气装置，心电监护仪，吸痰机，以及抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序是否熟练，抢救药品与物品的定位放置情况、每日检查记录情况等；5.2.4检查小组对检查中发现的问题及薄弱环节进行分析，提出改进建议，填写考核评分表交护理部，护理部应根据考核结果责成科室护士长提出整改措施，再由护理部全面总结，每月护士长会议上通报考核情况，并向主管院长汇报。5.3特一级护理质量检查：5.3.1由护理部制定各病区《特、一级护理的考核评分标准》；5.3.2检查小组每月对特一级护理质量进行一次全面检查，并参考上月检查中存在的问题重点检查;5.3.3检查项目包括：实行特一级护理是否按要求达标，患者身体有无褥疮，输液、输血或安置各种导管、引流管的患者护理观察记录是否及时、准确，以及实施口腔、头发、胡须、皮肤及会阴清洁护理的情况等；5.3.4对特护病人是否有特护记录，实施生活护理、五送到床前的到位情况等；检查小组对检查中发现的问题及薄弱环节进行分析，提出改进建议，填写考核评分表交护理部，护理部应根据考核结果责成科室护士长提出整改措施，护理部于每月护士长会议上通报考核情况，并向主管院长汇报。5.4护理文件书写质量检查：5.4.1由护理部制定全院统一的《护理文件书写质量考核评分标准》；5.4.2检查小组每月按考核标准对各病区护理文件书写质量进行全面检查，并参考上月检查中存在的问题重点检查；5.4.3检查项目包括:护士日夜班报告，“三测单”，医嘱单，特护记录单，以及护理病历的书写质量等；5.4.4检查小组对检查中发现的问题及薄弱环节进行分析，提出改进建议，填写考核评分表交护理部，护理部应根据考核结果责成科室护士长提出整改措施，护理部于每月护士长会议上通报考核情况，并向主管院长汇报。5.5护士长管理质量检查：5.5.1由护理部制定《护士长管理考核评分标准》；5.5.2检查小组每月按考核标准对病区护士长管理质量进