消毒隔离存在问题原因分析及整改措施.pdf

为有效预防和控制医院感染、提高医疗质量，我们于20xx年3～8月份先后对所属感染质控片儿内和我区的一、二级医院、妇幼保健院、卫生院等10家医疗机构进行医院感染质控检查。现将检查中发现的消毒隔离与灭菌工作方面存在的问题介绍如下。1存在问题1.1消毒灭菌效果监测不完善（1）压力蒸汽灭菌器工艺监测记录不全面，化学监测未能做到每包监测，生物监测只有3家单位是每月1次，6家单位为半年1次，1家单位为1年1次。（2）紫外线消毒监测记录不全，消毒时间过长。（3）对于戊二醛的监测，有4家单位没有进行化学监测，亦没有监测戊二醛的专用化学指示卡。1.2无菌物品管理有缺陷（1）无菌包包皮不合格，3家单位有焦包现象，有的包皮有破损，甚至有的手术器械包双层包皮出现贯通伤，完全失去了屏障保护作用，却未引起工作人员足够的重视而仍被使用，埋下了医疗安全隐患。（2）个别的无菌物品无灭菌标识。（3）有的塑封灭菌物品无灭菌日期。1（4）无菌容器使用后无打开日期与时间。（5）有2家单位灭菌有效期为7天的物品天数算错，实际变成了8天。1.3医疗器械清洗不彻底多数医院都是人工清洗手术器械，且未使用多酶洗液，由于清洗人员不固定、不专业，时有器械清洗不彻底的情况出现，器械上出现血渍或锈渍，从而影响了消毒灭菌效果。1.4有的医院口腔科牙钻数量不足不能保证一人一钻一灭菌的要求。1.5环境卫生差个别医院手术室、产房内的空调扇叶、墙壁上有尘土，一次性无菌物品的存放柜内有尘土，这些均不符合医院感染控制规定的要求。1.6医疗垃圾与生活垃圾有混放现象锐器盒的使用尚未普及。1.7医务人员手卫生意识相对薄弱洗手依从性较低。2对策2.1加大医院感染控制知识的培训力度一方面，加强全体医务人员医院感染知识的培训，提高医护人员的感染控制意识，加强责任心。另一方面，更要使医院感染管理人员跟上卫生工作发展的步伐，不断地学习，更新观念，提高自身的专业素质和管理水平，要有对临床科室的消毒、隔离、灭菌等医院感染控制工作进行指导和监督的能力，加大监督检查力度，使基层医院的感染控制工作在不断的培训和监测中得到全面提高。2.2严格执行规章制度严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程等各项规章制度，是预防2医院感染的最重要措施之一，贯穿在各项诊疗护理工作过程中。每一个医护人员都应从预防医院感染、保证病人健康出发，严格执行各项制度。同时加强管理，加大监督检查力度，对于发现的问题及时反馈，分析原因，提出整改措施，将质量与绩效挂钩，利用经济手段协同管理。2.3加快医院消毒中心—供应室的建设医院领导应提高对医院感染控制工作的重视，从人力、物力、设备等方面给予必要的投入。加快中心供应室的建设，为供应室配备必要的清洗、消毒设备，最好将各科室所有的污物、器械集中到中心供应室由专业人员进行清洗-消毒-灭菌，既提高了功效、保证了工作质量，又加强了医院的物质管理，可有效提高医院感染管理水平［1］。2.4开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果。监测的主要内容包括：环境污染监测、灭菌效果监测、消毒污染检测、重点部门的监测、清洁卫生工作监测、规章制度执行监测等等。应把监测工作作为常规工作，定期、定点、定项目的进行。根据市卫计局下发的《关于开展全市医疗单位消毒隔离专项监督检查的通知》有关内容，我院组织医院感染管理委员会人员对上述各项工作进行了认真的自查，现将自查工作总结报告如下：一、主要做法及成效（一）加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医疗机构消毒技术规范》及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以分管副院长为3组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的消毒隔离督导工作，并及时对科室相关工作予以指导，认真抓好日常消毒工作。定期或不定期组织对各科室的消毒工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室消毒隔离小组的职责，加强对消毒隔离小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对消毒隔离工作重要性的认识逐步增强。（二）根据医院感染管理要求，做好消毒隔离监控工作。1、加强手术室、产房、人流室、供应室、口腔科、内镜室、注射室、发热门诊和肠道门诊等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。手术室采用空气层流消毒、各室间能按各项消毒规定执行，每月做空气、手术室人员手及物体表面微生物污染监测。各重点科室每季度进行消毒液、空气、医务人员手及物体表面微生物污染监测。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每季度测试紫外线灯管的照射强度，保