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临床技能考核的评语1.临床力量考核问题点评循证医学是医学界近年提及率最高的词之一。从临床、科研、教学到学术沟通，从做什么检查、下什么诊断到给什么医治……一些医师开口闭口都是循证医学。好像离了循证医学的医学，就不再是合乎时代的医学。更有些人，虽然也将循证医学挂在嘴上，但实际上却觉得循证医学与临床实践之间仿佛隔着一层纱，透着些许“阳春白雪”似的高不行攀和神奇，提则提矣，懂却不懂，用更不用。将循证医学的重要性常挂于口，牢记于心，自然好。但更重要的是，要理解循证医学的真正内涵，并将其应用于实践。那么，循证医学究竟是什么？临床实践为什么需要循证医学？循证医学能处理哪些问题？循证医学与阅历医学的联系与区分又在哪里？恰逢四川高校华西医院李幼平教授来北京讲学，我们带着这些疑问采访了她，期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学训练部网上合作讨论中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。需要，所以产生循证医学究竟是什么？这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说，假如要用最短的文字来描述循证医学，那就是——循证医学是遵照证据的医学实践过程，不行能一蹴而就。120世纪后半叶，人类的疾病谱发生了变化，从单因性疾病向多因性疾病转变，因而相应的医治也就变成了综合性医治。在综合性医治中，每一种干涉措施可能都只产生很小的疗效，因而对其评价就必需要借助特定方法，即大样本多中心临床试验。1948年，英国人进行了人类第一项链霉素医治结核病的随机对比试验（RCT），结果证明链霉素疗效特别好。如此准确的疗效，再加上如此严格的讨论方法，使其结果很快得到公认。从今，RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是，虽然使用的都是RCT，不同讨论者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了：每项RCT都号称是最高级别的证据，都是权威专家做出来的，那么，面对各不相同的结果，临床医师应当信任谁？类似的问题越积越多，于是，方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干涉措施医治相同疾病的全部高质量临床讨论都集中起来，最终拿出一个结论，从而来处理临床医师无所适从的问题。循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量掌握需要方法学，以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学，才能把世界上此前关于这个问题的全部临床讨论都收集起来，严格评价后进行质量评价，若能进行统计学分析，就拿出一个量化的结论，若不能做统计学分析，就拿出一个描述性结论。随着时间的过去，不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充，使其越来越接近真实的状况。2不行否认，当今的临床决策已经越来越依靠这种高级别的证据。总之，是疾病谱的转变、医治方式的转变及证据的不断产生这些很现实的问题，催生了循证医学。回首循证医学走过的路，刚开头时只是个别人的问题，后来变成了前瞻性的探究，然后总结出一些阅历，凝练出方法，再上升为学科，而现在正在向学科群进展。三要素，二核心，四准绳李教授说，在循证医学实践过程中，讲究医师对病人的诊断和医治要“三要素拍板”：①参考当前所能得到的最好的临床讨论证据；②参照医师本人的临床阅历和在检查病人过程中所得到的第一手临床材料，由于临床医学是一个高度实践的科学，所以医师的阅历和技能在任何时候都是必不行少的；③敬重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上，例如癌症病人要考虑到其经济状况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活力量。假如脱离了“三要素拍板”，那就不是循证医学，而是阅历医学。此外，循证医学还有两大核心，一是“证据要分级，推举有级别”，二是循证医学的证据要不断地“与时俱进（updating）”。把临床讨论证据分级别是循证医学所提出的要求，可分为下列5级：大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和（或）荟萃分析；单个的大样本RCT；设有对比组的临床试验；无对比组的系列讨论；专家看法、描述性讨论和病案报告。为什么要参照当前所能得到的最好的临床讨论证据？由于假如一个疾病没有被毁灭，那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心，没有半径的圆，即3患病人数无限添加。而任何一个临床试验，都是以这个点上的试验去推想整个人群的患病状况，都是“以点推面”。试想一下，假如以点推面，当然盼望这个点越大、越多，而且分布得越匀称，这样才越真实，越有代表性。专家看法之所以被排在循证医学证据的最低级别，就是由于专家的局限性。专家看法只局限于一点，无法去与全世界医治同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。至于如何做好循证医学，李教授总结了“四准绳”，即基于问题（临床关注的问题或严重的科学问题）的讨论，参考当前最好的证据决策，关注实践的效果，后效评价、止于至善。十三年三个阶段李