中医骨伤科临床诊疗指南——膝痹病(膝骨关节炎).pdf

中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）1范围本指南提出膝痹病（膝骨关节炎）的诊断、辨证、治疗和健康管理。本指南适用于膝痹病（膝骨关节炎）的诊断和治疗。本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、针灸科、推拿科、风湿免疫科、康复科等相关临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。膝痹病（膝骨关节炎）(KneeOsteoarthritis，KOA)膝痹病（膝骨关节炎）(KneeOsteoarthritis，KOA)，属于中医“骨痹”、“痹证”范围。是一种以关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜炎症为特征的慢性关节疾病[1]。3诊断[2]3.1病史有膝关节过度负重等劳损史，多见于中、老年人。3.2症状体征[3]主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，下楼梯更明显，休息后缓解。根据病证不同，关节或有疼痛重着；或红肿热痛；或疼痛如刺；或隐隐作痛及酸痛不适。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，晨起时有关节僵硬及发紧感，持续时间常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。多数在关节活动时出现骨摩擦感，有骨摩擦音。3.3实验室检查伴有滑膜炎的患者可出现CRP和ESR轻度升高。出现滑膜炎者可有关节积液。一般关节液透明、淡黄色、黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。可显示轻度白细胞增多，以单个核细胞为主。滑液分析有助于排除其他关节疾病。3.4影像学检查[4]影像学检查不仅可以帮助确诊OA。而且有助于评估关节损伤的严重程度；评价疾病进展性和治疗反应；及早发现疾病或相关的并发症。X线是常规检查，早期多见正常，中、晚期可见关节间隙不对称性变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成，部分关节内可见游离体或关节变形。影像学分级可参照Kellgren和Lawrence影像分级方法分为5级：0级正常；I级可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅱ级有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；Ⅳ级大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。磁共振检查有助于发现和评估关节相关组织的病变程度。如软骨损伤、关节滑液渗出、软骨下骨髓水肿、滑膜炎和半月板或韧带损伤；还可用于排除肿瘤和缺血性骨坏死等。3.5诊断要点诊断标准：主要根据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查。目前采用美国风湿病协会1995年修订的诊断标准，该标准包含临床和放射学标准(见表)。其中膝OA分类标准的敏感性和特异性分别为91％和86％。膝痹病（膝骨关节炎）分类标准[5]临床标准1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛2.有骨摩擦音3.晨僵时间≤30min4.年龄≥38岁5.有骨性膨大满足1+2+3条，或l+2+5条或l+4+5条者可诊断膝骨关节炎临床+放射学+实验室标准1．近1个月大多数时间有膝关节疼痛2．X线示骨赘形成3．关节液检查符合骨关节炎4．年龄≥40岁5．晨僵≤30min6．有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条或l+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎3.6鉴别诊断[5]主要应与类风湿性关节炎（RA）、强直性脊柱炎(AS)、银屑病关节炎、痛风性关节炎、夏科氏关节病等鉴别。4辨病分期与辨证分型4.1辨病分期4.1.1发作期膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，重者疼痛难以入眠；膝关节肿胀，功能受限，跛行甚至不能行走。4.1.2缓解期膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或以酸胀、乏力为主，或伴膝关节活动受限。4.2辨证分型[6、10]本辨证分型参考《中药新药临床研究指导原则》[7]、《中医病证诊断疗效标准》[8]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[9]的基础上结合前期的文献整理进一步完善，归纳如下证型。临症或有不同证型，或有兼证，可据临床实际，予以辨证。4.2.1寒湿痹阻证主症：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。次症：腰身重痛。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。4.2.2湿热痹阻证主症：关节红肿热痛，屈伸不利，触之灼热，步履艰难。次症：发热，口渴不欲饮，烦闷不安；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.2.3气滞血瘀证主症：关节疼痛如刺，休息后痛反甚。次症：面色黧黑。舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。4.2.4肝肾亏虚证主症：关节隐隐作痛。次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。舌质红，少苔；脉沉细无力。4.2.5气血虚弱证主症：关节酸痛不适。次症：少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面上少华。舌淡，苔薄白；脉细弱。5治疗5.1治疗原则[6]膝痹病（膝骨关节炎）是一种慢性退行性关节疾病，临床分为发作期和缓解期。按照“急则治其标，缓则治其本”的基本原则进行临床遣方用药，辨证施治。发作期治疗重点在于改善症状，缓解疼痛；缓解期以延缓病情发展为目的。总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。健康教育、练功是治疗和巩固疗效