2023年门诊病历管理规定.pdf

2023年门诊病历管理规定一、背景随着医疗信息化的快速发展，电子病历系统已经得到广泛应用，成为医疗机构的标配。为了进一步规范门诊病历管理，提升医疗服务质量，保护患者权益，制定了以下门诊病历管理规定。二、电子病历管理要求1.医疗机构应建立完善的电子病历系统，确保病历的正确性、完整性和可读性。2.电子病历系统应具备良好的数据安全措施，包括数据加密、备份和灾备等。3.医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和更新，确保其正常运行和及时响应。4.医疗机构应制定合理的权限管理制度，确保只有授权人员能够访问和修改病历。5.电子病历系统应支持病历信息的共享和传递，方便医生之间的交流和合作。三、门诊病历书写要求1.医生应使用规范的术语和格式书写病历，确保病程记录的准确性和规范性。2.病历应包括患者的个人基本信息、就诊日期、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。3.病历中的医嘱应明确、有序，避免模糊、冗长或繁琐，方便患者理解和遵守。4.病历应及时更新，包括患者的就诊情况、医嘱执行情况、治疗效果等。四、病历归档和保管要求1.医疗机构应设立专门的病历归档室，负责病历的整理、归档和保管工作。2.病历应按照科室、日期等分类存放，方便查找和管理。3.对于具有重要价值的病历，应采取特殊措施进行保护，避免损坏和丢失。4.病历保管期限为20年，超过保管期限的病历可以进行清理和销毁。五、患者隐私保护要求1.医疗机构应制定明确的患者信息保密制度，保护患者的隐私权益。2.医生和其他工作人员应遵守保密规定，不得泄露患者的个人信息。3.电子病历系统应具备严格的权限管理机制，确保只有授权人员能够访问患者的信息。六、病历管理的责任和监督1.医疗机构应指定专人负责病历管理工作，包括病历的书写、归档和保管等。2.相关部门和人员应定期对病历管理工作进行检查，发现问题及时整改。3.患者对医疗机构的病历管理工作有权监督和投诉，医疗机构应及时处理并反馈。以上是2023年门诊病历管理规定的相关要求，医疗机构应严格遵守，确保病历管理工作的规范性和科学性，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。同时，相关政府部门和行业协会应加强监督和指导，确保规定的有效实施和执行。