脊髓损伤康复的诊疗指南.pdf

脊髓损伤的诊疗指南【概述】脊髓损伤（spinalcordinjury）是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。【诊断要点】1、临床表现（1）运动障碍：在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，2～4w后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪为主。（2）感觉障碍：损伤平面以下感觉减弱、过敏或消失。（3）二便障碍：主要表现为失禁或潴留。（4）心理情绪障碍：主要为抑郁症或焦虑症。（5）日常生活能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及二便处理等方面的能力减退。2、影像学检查MRI等影像学检查可发现相应的脊髓损伤表现。【康复评定】1、脊髓休克的评定球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。有极少数正常人不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何感觉、运动或肌肉张力升高和痉挛。2、脊髓平面及程度的确定（1）感觉功能评定1）感觉评分：感觉检查主要检查身体两侧各自28个皮节的关键点。2）感觉平面的确定：感觉平面是指身体两侧具有正常感觉的最低脊髓节段。（2）运动功能评定1）运动评分：运动功能主要检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。2）运动平面的确定：运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。（3）损伤程度评定：根据ASIA损伤分级来判定脊髓损伤程度，具体见下表：分级损伤程度临床表现A完全性损伤在骶段S4～S5区域无任何感觉和运动功能保留B不完全性损伤损伤平面以下包括S4～S5存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损伤损伤平面以下运动功能存在，且≥50%的关键肌肌力＜3级D不完全性损伤损伤平面以下运动功能存在，且≥50%的关键肌肌力≥3级E正常感觉和运动功能3、其他功能评定关节活动度评定、平衡功能评定、肢体形态评定、疼痛评定、上肢功能评定（四肢瘫患者适用）、日常生活活动（ADL）评定、泌尿功能评定、性功能评定，可步行者需进行步态分析。4、精神心理评定情绪评定、人格评定等。【康复治疗】1、适应症和禁忌症（1）适应症：无特殊禁忌的脊髓损伤患者。（2）禁忌症：生命体征不稳定，如发热（体温>380C）继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。2、康复治疗目的（1）急性期的治疗目的：防止并发症，如呼吸道感染、尿路感染和压疮的发生；维持关节活动度和肌肉软组织的正常长度，并对残存肌力或受损平面上的肢体进行肌力和耐力训练。（2）恢复期的治疗目的：提高肌力和耐力并保持肌肉软组织的功能，提高日常生活活动能力，二便管理，注意发现和防范并发症。3、临床治疗（1）脊髓损伤的治疗：1）延续性临床治疗：主要是神经营养药物应用，合并感染时选用抗生素等。2）对症支持治疗。（2）并发症的治疗1）肌痉挛：去除诱因，抗痉挛药物应用、物理因子治疗、肉毒毒素注射治疗、矫形器应用等。2）疼痛：镇痛药物应用、物理因子治疗、神经肌肉阻滞术及理疗等。3）泌尿系统并发症：膀胱冲洗、膀胱功能训练、间歇导尿、抗生素应用等。4）肠道功能障碍：饮食调整、排便功能训练、润肠通便药物应用等。5）压疮：减压技术、换药、物理因子治疗、皮瓣移植手术等。6）体位性低血压：下肢弹性袜、弹性腹带、弹力绷带、调节血压药物应用等。7）自主神经反射异常：调节神经药物、物理因子治疗等。8）深静脉血栓：下肢弹性袜应用（预防）、抗凝治疗等。9）呼吸功能障碍：保持气道通畅，防治感染，呼吸训练等。10）异位骨化：药物治疗、物理因子治疗、必要时手术治疗等。11）骨质疏松：药物治疗、运动治疗、物理因子治疗等。4、康复治疗（1）运动治疗：急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。稳定期康复阶段主要进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练，并进行转移功能训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）。后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行轮椅操作训练、站立行走功能训练。（2）物理因子治疗：选用超短波疗法、气压、磁疗、直流电、生物反馈、神经肌肉电刺激（NMES）等治疗，促进渗出物吸收，消除局部水肿，改善神经营养，促进神经纤维再生，以降低肌张力，防止肌肉萎缩，改善血液循环等。（3）作业治疗1）床边训练：早期进行良肢位摆