急性呼吸窘迫综合征.pdf

急性呼吸窘迫综合征ARDS是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭..主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高;肺泡腔渗出富含蛋白质的液体;进而导致肺水肿及透明膜形成;常伴肺泡出血..主要病理生理改变是肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调..临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭;肺部影像学表现为双肺渗出性病变..病因和发病机制一病因引起ARDS的原因或危险因素很多;可以分为肺内因素直接因素和肺外因素间接因素;但是这些直接和间接因素及其所引起的炎症反应、影像改变及病理生理反应常常相互重叠..ARDS的常见危险因素包括：1.肺炎2.非肺源性感染中毒症3.胃内容物吸入4.大面积创伤5.肺挫伤6.胰腺炎7.吸入性肺损伤8.重度烧伤9.非心源性休克10.药物过量11.输血相关急性肺损伤12.肺血管炎13.溺水二发病机制ARDS的发病机制尚未完全阐明..尽管有些致病因素可以对肺泡膜造成直接损伤;但是ARDS的本质是多种炎症细胞巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板及其释放的炎症介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应..ARDS是系统性炎症反应综合征SIRS的肺部表现..SIRS即指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症瀑布反应；机体与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应称为代偿性抗炎症反应综合征CARS..如果SIRS和CARS在疾病发展过程中出现平衡失调;则会导致多器官功能障碍综合征MODS..ARDS是MODS发生时最早受累或最常出现的脏器功能障碍表现..炎症细胞和炎症介质是启动早期炎症反应与维持炎症反应的两个主要因素;在ARDS的发生发展中起关键作用..炎症细胞产生多种炎症介质和细胞因子;最重要的是肿瘤坏死因子-αTNF-α和白细胞介素-1IL-1;导致大量中性粒细胞在肺内聚集、激活;并通过“呼吸暴发”释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质;引起靶细胞损害;表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤;肺微血管通透性增高和微血栓形成;大量富含蛋白质和纤维蛋白的液体渗出至肺间质和肺泡;形成非心源性肺水肿;透明膜形成;进一步导致肺间质纤维化..病理ARDS的病理改变为弥漫性肺泡损伤;主要表现为肺广泛性充血水肿和肺泡腔内透明膜形成..病理过程可分为三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期;三个阶段常重叠存在..ARDS肺脏大体表现为暗红色或暗紫红色的肝样变;重量明显增加;可见水肿、出血;切面有液体渗出;故有“湿肺”之称..显微镜下可见肺微血管充血、出血、微血栓形成;肺间质和肺泡腔内有富含蛋白质的水肿液及炎症细胞浸润..经过约72小时后;由凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及残余的肺表面活性物质混合形成透明膜;伴灶性或大面积肺泡萎陷..可见I型肺泡上皮细胞受损坏死..经1-3周以后;逐渐过渡到增生期和纤维化期..可见Ⅱ型肺泡上皮细胞、成纤维细胞增生和胶原沉积..部分肺泡的透明膜经吸收消散而修复;亦可有部分形成纤维化..ARDS患者容易合并或继发肺部感染;可形成肺小脓肿等炎症改变..病理生理由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤;肺泡膜通透性增加;引起肺间质和肺泡水肿；肺表面活性物质减少;导致小气道陷闭和肺泡萎陷不张..通过CT观察发现;ARDS肺形态改变具有两个特点;一是肺水肿和肺不张在肺内呈“不均一”分布;即在重力依赖区仰卧位时靠近背部的肺区以肺水肿和肺不张为主;通气功能极差;而在非重力依赖区仰卧位时靠近前胸壁的肺区的肺泡通气功能基本正常；二是由于肺水肿和肺泡萎陷;使功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少;因而称ARDS患者的肺为“婴儿肺”或“小肺”..上述病理和肺形态改变可引起严重通气/血流比例失调、肺内分流和弥散障碍;造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫..呼吸窘迫的发生机制主要有：①低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器;反射性刺激呼吸中枢;产生过度通气；②肺充血、水肿刺激毛细血管旁J感受器;反射性使呼吸加深、加快;导致呼吸窘迫..由于呼吸的代偿;PaCO2最初可以降低或正常..极端严重者;由于肺通气量减少以及呼吸窘迫加重呼吸肌疲劳;可发生高碳酸血症..临床表现ARDS大多数于原发病起病后72小时内发生;几乎不超过7天..除原发病的相应症状和体征外;最早出现的症状是呼吸增快;并呈进行性加重的呼吸困难、发绀;常伴有烦躁、焦虑、出汗等..其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力;患者常感到胸廓紧束、严重憋气;即呼吸窘迫;不能用通常的吸氧疗法改善;亦不能用其他原发心肺疾病如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭解释..早期体征可无异常;或仅在双肺闻及少量细湿啰音；后期多可闻及水泡音;可有管状呼吸音..影像及实验室检查一X线胸片早期可无异常;或呈轻度间质改变;表现为边缘模糊的