妊娠期肝内胆汁淤积症教案.pdf

复旦大学上海医学院妇产科学系教案授课时间：2018年9月19日教案完成时间：2018年8月14日教研室妇产科姓名顾华芬职称副主任医师（科）授课题目妊娠期肝内胆汁淤积症节次30分钟授课对象临床医学（五年制）授课日期2018年9月19日1.了解妊娠期肝内胆汁淤积症的病因及对母儿的影响；教学目的2.掌握其临床表现和诊断；3.掌握治疗原则及产科处理。教学要求1、掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的定义；装2、掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的表现：瘙痒、黄疸；3、掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断指标：临床表现，实验室检订查（血清胆汁酸测定、肝功能、病理检查）；4、掌握治疗原则：缓解瘙痒症状、恢复肝功能、降低胆酸水平、注意胎儿宫内安危的检测，及时发现胎儿宫内缺氧并采取相应措线施，以改善妊娠结局。教学方法（一）讲课1.介绍妊娠期肝内胆汁淤积症ICP3min概述提纲和时间1.1是妊娠晚期特有的肝脏疾病。以皮肤ICP通过介绍疾病名分配：瘙痒，血中肝酶、胆汁酸水平升高为其主要临称的来源引出要床表现；偶有患者可伴黄疸、脂肪痢、恶心、呕吐、厌食、肝脾肿大。ICP对多数母亲是一介绍的疾病，指出个良性过程，妊娠终止后瘙痒及肝功能损害迅ICP的特点及严重性，触发学生学习速恢复正常。ICP最大的危害是明显增加了早的动力。产、羊水粪染、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息的风险。1.2简单介绍ICP命名历史，体现其病理生理改变：胎盘胆汁酸转运障碍、胎儿体内胆汁淤积。2.病因：尚不清楚，可能与女性激素、遗传及3min讲解病因环境等因素有关。通过制作流程图2.1女性激素：流行病学研究发现高雌激素讲解雌激素在ICP水平状态是ICP发病的高危因素（妊娠晚期、致病中的原理。双胎妊娠、卵巢过度刺激，口服复方避孕药）。雌激素致病原理：1.使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆汁酸代谢障碍；2.使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，胆汁流出受阻；3.作用于肝脏表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。2.2遗传因素：智利、瑞典等地，中国长江通过图片、讲授介流域等地发病率高，其种族差异、地区分布性、绍遗传因素、环境家族聚集性、再次妊娠高复发率均支持遗传因因素在ICP发病素在ICP发病中的作用。中的影响。并引出2.3环境因素：流行病学研究发现，冬季ICP一些的研究方向。发病高于夏季，考虑与孕妇血中硒浓度有关。2.4一些新的研究认为ICP的发病与抗心磷脂抗体、孕激素等有关。3ICP对母儿的影响2min3.1对孕妇的影响：该病对孕妇影响小，当伴发明显脂肪痢时，脂溶性维生素K吸收减少，通过图片等教学导致凝血功能异常而发生产后出血。方法详细介绍ICP对母儿的影3.2对胎婴儿的影响：主要危害胎儿。由于响，着重针对胎儿胆汁酸毒性作用，使围产儿发病率及死亡率明的不良影响。显升高，包括：胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染、不能预测的胎死宫内、新生儿颅内出血等。4临床表现5min4.1瘙痒：突出重点为无皮肤损伤的瘙痒是通过不同图片比ICP首发症状。时间：80%发生于孕30周后，较使学生体会无甚至更早，较实验室结果异常提早3周。其性皮肤损伤的瘙痒、质为：瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，抓痕等，通过瘙痒夜间加剧。部位：始于手掌和脚掌，逐渐向肢发生的时间、性体近端延伸，甚至可发展到面部。缓解方式：质、部位、缓解方分娩后24-48小时缓解，少数>=1周。式等，帮助学生加深记忆以及帮助4.2黄疸：10%-15%患者出现黄疸。孕妇黄学生理解瘙痒这疸则羊水污染、新生儿窒息及围产儿死亡率显一重要的临床表著增加。现。介绍黄疸与围4.3皮肤抓痕：瘙痒所致。产儿预后的关系。4.4消化道症状：一般无，少数上腹不适，轻度脂肪痢。5诊断：临床表现+实验室检查+排除法。5min5.1临床表现：瘙痒、黄疸；通过图片、讲授介5.2实验室检查：绍ICP诊断与鉴别诊断。5.2.1血清胆汁酸测定：最主要实验室证据，检测并且及疗效。TBA>=10umol/l可诊断，TBA>=40umol/l，病情较重。5.2.2肝功能测定：AST、ALT轻度升高（2-10倍，不超过1000U/L）；部分血清胆红素轻-中度升高。5.2.3病理检查：肝组织活检：肝细胞无明显炎症或变性表现，仅肝小叶中央胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜：毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。5.2.4分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常。6鉴别诊断6.1非胆汁淤积引起的瘙痒性疾病：皮肤病、妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒。6.2妊娠早期：妊娠剧吐6.3妊娠晚期：病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝、子痫前期、HELLP综合征。7治疗10min治疗目标：缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿状况监护，延长孕周，通过图片、讲授介改善妊娠结局。绍ICP的治疗