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2022剖宫产手术指征（全文）剖宫产作为产科医学史上的经典手术已有百余年历史，时至今日一直是处理异常分娩及产科危急重症的必要手段，极大影响了母儿结局。随着社会的发展、医学技术的进步、生活方式的转变以及孕产妇群体认知和观念的变化，剖宫产指征也随之发生变化，而剖宫产指征的规范化也一直是产科临床关注的重点［1-2］。一、剖宫产的历史与指征在人类历史中，剖宫产术并非最早应用于活体，而是用于从孕妇尸体取出胎儿。古罗马皇帝NumaPompilius制定的《君王法》规定：“死亡孕妇在埋葬前,必须取出腹中胎儿，违反者则侵犯了胎儿生存权利”。早期剖宫产的医学意义是从孕妇濒临死亡中挽救胎儿生命；到中世纪时期，剖宫产的宗教意义大于医学意义，如天主教强制实施尸体剖宫产，将胎儿取出洗礼从而拯救其灵魂［3］。至17、18世纪，已有零星关于成功活体剖宫产分娩的病例报道，为解决难产问题，强制性宫颈扩张术、耻骨联合切开术等暴力手段一直作为解决难产的主导措施。此时期，由于对盆腔解剖结构的认知匮乏，外科缝合技术的不成熟以及缝合材料的缺乏，剖宫产所导致的极高的母儿死亡率，使得多数人对剖宫产手术持怀疑和批评态度［4］。随着解剖学和麻醉学的进步，无菌观念、缝合材料及外科缝合技术等现代医学的发展、成熟，以及围产保健专科机构的成立，至20世纪初产科诊疗逐渐过渡到“积极主动”的处理模式，剖宫产才逐步成为安全的规范手术，被广大妇产科医生所接受和推广，使其成为处理难产的重要临床手段。至20世纪中叶抗生素的逐步应用，更是极大的解决了剖宫产围手术期的感染问题，提高了剖宫产的安全系数［5］。二、剖宫产指征的发展1.产程异常自20世纪中叶至今，难产一直是首次剖宫产手术指征的重要组成部分。1954年，Friedman提出了绘制产程图和分娩曲线，随后制定了相应的产程管理规范，并定义了产程停滞，产程延长的准确定义及处理原则［6］。在近半个世纪的临床应用中，该标准作为经典被广泛应用，在评估和管理产妇的分娩进程中，因产程时限问题定义了“潜伏期延长”、“活跃期停滞”等概念，成为产程中剖宫产解决“头位难产”中的重要手术指征。2008年，安全分娩联盟(ConsortiumonSafeLabor)通过纳入美国19家医院共计62415例产妇，进行了关于产程的大样本回顾性研究，定义了初产妇与经产妇不同的产程进展规范，并重新修正了新产程的管理准则，这也被中华医学会妇产科学分会产科学组2014在年的《新产程标准及处理的专家共识》所采纳［7］。在新的产程标准下，定义了在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的潜伏期延长（初产妇＞20h,经产妇＞14h）不再作为首次剖宫产的指征。而对于宫口扩张海cm、胎膜已破裂，正常宫缩4h或应用缩宫素＞6h仍然无进展者，考虑“活跃期停滞”应行剖宫产分娩。而对于第二产程中因产程停滞行剖宫产术，新产程也重新定义了对于第二产程延长的诊断标准［8］。在实施新产程标准后，明显放宽了分娩时限的绝对要求，无疑减少了过多的人工干预，对于减少产时剖宫产率，特别是“产程停滞”行剖宫产术比率明显减少。郑媛媛等［9］研究发现，新产程组孕妇产程中中转剖宫产率为6.20%（204/3290），明显低于原产程组的8.50%（254/2987），同时新产程组胎儿窘迫取代原产程组中产程时限异常（包括潜伏期延长及活跃期停滞），成为剖宫产的首位指征。2.胎儿宫内窘迫胎儿窘迫，特别是产时胎心异常，是临床中常见的剖宫产指征。20世纪50年代DrHon将电子胎心监护引入产科临床，取代了间歇胎心听诊，使宫内胎儿安全的监测进入了一个新时代，为胎儿窘迫的诊断奠定了技术基础［10］。20世纪80年代胎心监护逐渐在世界范围内广泛应用，此时对于胎儿宫内状况有了更为准确客观的评价标准，使得胎儿窘迫，特别是为产时胎儿窘迫提供了有力的诊断依据。1997年美国国立儿童健康与人类发育研究所(NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD)统一了胎儿窘迫的胎心监护判读标准，此后对于胎心监护的标准化判断以及分类的研究不断推出，根据胎心、胎动及宫缩的关系，形成了目前的胎心监护分级管理体系，即第I级［正常(normal)］、第II级［非典型(atypical)、第III级［异常(abnormal)］三种类型，在美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)等多个的诊疗规范与指南中均提及。近年来24h动态胎心监护、远程胎心监护以及产时不间断胎心监测的开展，能够有效及时发现胎儿窘迫的几率明显增多，这些因素使得胎儿宫内窘迫成为剖宫产主要的手术指征，特别是产时剖宫产［11］。然