重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激在卒中患者上肢运动功能恢复中应用的研精品.pdf

重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激在卒中患者上肢运动功能恢复中应用的研究进展朱琳【期刊名称】《中国脑血管病杂志》【年(卷),期】2014(000)005【总页数】5页(P260-264)【关键词】卒中;偏瘫;经颅磁刺激;经颅直流电刺激;神经调控技术;康复【作者】朱琳【作者单位】100053北京，首都医科大学宣武医院康复医学科【正文语种】中文即使患卒中者已接受了针对病因的规范治疗，但大部分幸存的患者仍遗留持久的神经功能缺损，如偏瘫、失语、失用或单侧空间忽略［1-2］。因此，神经康复始终是恢复功能重要的治疗手段。很多研究已表明，卒中患者可以从康复治疗中获益，康复训练的功能恢复超过自然恢复的效果［3-4］。然而，尽管传统的康复治疗具备一定的强度，但往往需持续数周甚至数年，患者还是不能恢复至发病前的状态。非侵入性的脑刺激技术，如重复性经颅磁刺激(repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS)或经颅直流电刺激(transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS)已作为一种新型的康复手段，对卒中后的功能恢复起到促进作用。笔者将非侵入性脑刺激技术应用于调节皮质网络方面的研究进展综述如下。1卒中后脑功能区的变化1.1上肢运动功能障碍的机制正电子发射体层摄影(PET)和功能磁共振成像(fMRI)显示，卒中后运动功能恢复与受损侧大脑半球及对侧半球的脑组织活动相关，同时与运动功能障碍的严重程度、病变部位和发病时间相关［5］。最近的一项研究将fMRI与扩散张量成像(diffusiontensorimaging，DTI)结合，显示使用单脉冲经颅磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)干扰受损侧半球的背侧运动前区皮质，会使患侧手运动功能恶化，而在健康对照组中这种干预对运动功能不产生影响。初级运动皮质(primarymotorcortex，M1)和皮质脊髓束(corticospinaltract，CST)的纤维也来自于背侧和腹侧前运动皮质和辅助运动区。上述这些区域病变会导致运动功能受损。CST的纤维对手功能的恢复起着重要作用［6］。有研究显示，卒中患者局灶性皮质下病变影响M1区及上肢运动功能的恢复，其机制可能与受损侧半球的背侧运动前区(dorsalpremotorarea，PMD)皮质有关。因为PMD参与了运动执行功能。对卒中后上肢运动功能恢复的调控需要受损侧半球PMD的参与。通过调控技术可以使受影响的半球PMD重新组织起来控制上肢运动［7］。1.2前运动皮质区对手功能恢复的作用最近有研究显示，手功能恢复程度最重要的是受损侧半球M1区神经活动的恢复［8］。患者健侧M1、双侧腹侧运动前区皮质和辅助运动区相对于健康受试者有更高的激活性。强制性运动疗法可增强初级感觉运动皮质的活动，利于手功能的恢复，尤其是在患者CST未受损的情况下［9-10］。2012年，Könönen等［11］采用多模式功能成像，评估慢性卒中患者应用强制性运动疗法后的临床效果与影像学改变。他们对11例卒中患者［病程(37.6±36.8)个月］在治疗前和2周的指向性的塑形训练治疗后，进行fMRI检查，用Wolf运动功能评价量表对运动功能进行评价。fMRI结果显示手运动行为使脑的感觉运动区激活，继而手的运动行为亦得到改善。强制性运动可激活fMRI感觉运动皮质，在受损侧半球和未受损半球激活的幅度不同。在TMS皮质传导时间的评估上，强制性运动治疗后传导时间显著下降。说明TMS在卒中患者感觉运动皮质激活与临床改善手运动行为相关。即使考虑发病后症状出现的时间，在卒中后的最初几个星期，非损伤侧的M1和运动前区神经活动的增加往往伴随着运动恢复。而在慢性期卒中患者中，这些区域持续性的神经活动超过半年，运动恢复的效果将减缓。2011年，Rehme等［12］对12例急性(≤72h)和亚急性期(1个月)卒中患者进行手部动作训练，使用fMRI评估效果，对其中10例患者在恢复期(3～6个月)进行了评估，另将12名健康者作为大脑半球间相互抑制研究的对照组。对大脑双侧半球的M1、PMD和辅助运动区的变化、有效的半球间相互抑制进行动态评估。运动能力的评估是根据上肢测试和最大抓握力两项行动学指标评价。结果表明，在急性期健侧M1、PMD及辅助运动区之间抑制的增强，会有较好的恢复结果。但在恢复期健侧这种抑制性的增强反而起到负作用，因为同时会抑制损伤侧半球M1区的活动，使患者的恢复减慢，使预后变差。此外，大脑半球之间相互抑制有效性的分析表明，卒中后运动能力的降低与损伤侧半球的前运动区、M1区活动减少以及对侧半球的异常抑制有关。急性期到恢复期卒中的恢复效果，可从受损侧半球的前运动区(辅助运动区、腹侧前运动皮质)和受损半球M