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重复经颅磁刺激技术及其临床应用进展【摘要】重复经颅磁刺激是在经颅磁刺激的基础上发展起来的新的神经电生理技术。现就其基本原理、临床应用前景及安全性予以介绍。【关键词】重复经颅磁刺激;帕金森病;癫痫;抑郁症;安全性经颅磁刺激(transcranialmagneticstimulate,TMS)是Barker等于1985年首先创立的一种皮层刺激方法,具有无痛、无损伤、操作简便、安全可靠等优点,很快得到临床应用。重复经颅磁刺激(repeti2tivetranscranialmagneticstimulate,rTMS)是在TMS基础上发展起来的新的神经电生理技术。近年来,随着丹迪公司的Maglite2r25刺激器、Cadwell公司的快速刺激器(CRRMS)等刺激器的问世,rTMS达到了高频(100Hz)、连续刺激次数高(>2000次)的技术水平。临床上,rTMS除了用于兴奋运动皮层、观察运动诱发电位外,还可用于定位癫痫患者语言中枢、评价认知障碍等[1]。rTMS还可提高帕金森病患者的反应能力、治疗抑郁症及减少癫痫发作频率等,这引起了神经精神科学工作者的极大兴趣[2～4]。我们现就rTMS的基本原理、临床应用前景及安全性进行综述。1rTMS的基本原理rTMS与TMS均应用脉冲磁场作用于脑组织,诱发一定强度的感应电流,使神经细胞去极化并产生诱发电位。但rTMS在神经元不应期也进行刺激,兴奋更多水平走向的联接神经元,产生兴奋性突触后电位总和,使皮层之间的兴奋抑制联系失去平衡。并且,rTMS的不同频率刺激可能对皮层代谢及脑血流有不同影响,如高频刺激可能导致局部代谢水平增高,而低频刺激则可能导致降低。此外,rTMS对脑内神经递质及其传递、不同脑区内多种受体包括5羟色胺(52TH)、52TH2、52TH1A、N2甲酰2D2门冬氨酸(NMDA)等受体及调节神经元兴奋性的基因表达有明显影响,这些可能是rTMS调节脑功能状态的机制之一[4]。2rTMS的临床应用2.1精神疾病2.1.1抑郁症Bickford等[5]在1987年首先提出TMS可能影响人的情感。其后诸多研究结果表明,与电休克疗法(electroconvulsivetherapy,ECT)相似,左额叶TMS有抗抑郁作用,但多为低频、低强度刺激[4]。George等[6]对6例高度耐药性的双相和单相抑郁症患者用rTMS进行开放性研究,他们首先使用高频率(20Hz)、低强度(运动阈值的80%)左额叶皮层刺激,持续时间2s,刺激20个序列,每个序列之间至少休息1min,共5d;用汉密尔顿抑郁量表(Hamiltondepressionratingscale,HDRS)评分,发现2例患者有一定进步,HDRS评分减少26%,并且患者能耐受、无惊厥发生。Pascual2Leone等[3]对17例符合DSM2Ⅲ2R诊断标准的重型抗药性抑郁症患者进行随机、双盲对照研究,使用DantecMagpro8字形线圈,刺激频率10Hz,阈刺激,持续时间10s,刺激20个序列,每个序列之间休息1min,连续5d为1个疗程,共5个月;刺激部位分别为左右背外侧前额、中前额(并选不同皮层区为对照);治疗前后均行脑电图检查,治疗期间每周用HDRS和贝克抑郁自评问卷(Beckdepressioninven2tory,BDI)评分;结果发现刺激左背外侧前额可使HDRS评分由25.2分减少至13.8分(P<0.01)、BDI评分由47.9分减少至25.7分(P>0.01),其中11例患者在最初2周症状有明显改善,而右背外侧前额无效;治疗中除7例患者有轻微头痛不适外,无癫痫等严重并发症;治疗前后脑电图无改变。Cohrs等[7]报道rTMS明显延长抑郁症患者快速眼动(rapideymovement,REM)睡眠和非REM至REM周期,提示rTMS可能通过影响抑郁症患者睡眠节律及其生物周期而改善抑郁症状。Conca等[8]报道rTMS可使抑郁症患者额区脑血流及脑代谢改善,从而改善抑郁症状。尽管多数学者报道高频、低强度rTMS有明显抗抑郁作用,但也有人认为低频、高强度刺激与高频、低强度刺激无明显差异,其刺激参数有待进一步探讨[9]。rTMS治疗抑郁症的确切机制尚不清楚,但系列实验研究显示其可能与脑内单胺类递质水平等改变密切相关。Belmaker等[10]对抑郁模型大鼠用rTMS治疗,他们使用CRRMS刺激器、高频(25Hz)、阈刺激,持续时间2s,共50次;持续rTMS治疗7～10d可见其与ECT相似,均可改善去水吗啡诱导的刻板症、减少Porsolt游泳试验中固定不动的时间、提高连续刺激导致惊厥的阈值。进一步对rTMS治疗组大鼠各脑区内单胺递质含量研究,结果显示:在额叶皮层多巴胺含量减少26%±2.8%,其转化率增加;而在纹状体及海马多巴胺