动静脉内瘘.pdf

自体动静脉内瘘动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，它可以反复穿刺、远期开放率高，相对其他血管通路而言并发症少。一、建立自体动静脉内瘘的时机当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期，就要对病人进行相关宣教，为将来的血液透析的做好准备。当肾小球滤过率低于30ml/min(CKD4或5期)，可考虑为病人建立长期血管径路。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月，移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。同时要考虑到内瘘手术可能失败，因此应当给内瘘修复或重建留有时间，让病人在透析治疗开始时，就拥有功能良好的长期血管径路。如果患者血透开始时尚无可用的长期血管径路，而且正拟建立或已建立自体动静脉内瘘,那么在等待内瘘成熟期间，建议留置带毡套的长期中心静脉导管，而不是临时中心静脉导管。自体动静脉内瘘需要经过四个月（至少一个月）的成熟期后方可使用，不主张过早使用。临时中心静脉导管留置时间较短，常不得不提前使用内瘘，影响内瘘的开通率。国内很多患者就诊过晚，之前通常已经历多次血管穿刺，因此在我国缺乏血管保护意识是影响血管径路开通率的主要原因，也和高住院率和高医疗费用密切相关。反复静脉穿刺或置管容易导致静脉壁损伤和疤痕形成。内瘘建立后，疤痕将阻碍静脉匀称扩张和动脉化，使内瘘血液产生涡流，局部血管内膜异常增生，导致内瘘血管狭窄、闭塞。因此，对于CKD4期或5期的病人,上肢适合做内瘘的静脉应尽可能避免穿刺或留置套管针,亦尽量不要在锁骨下静脉或颈内静脉留置导管或PICC管。抽血、输液推荐使用手背或下肢静脉。手臂静脉不得不使用时，建议静脉穿刺部位交替使用。医护人员，尤其是肾脏科或内分泌科等与肾病密切相关的科室，应充分认识保护血管的重要性，并通过宣教使病人也认识到这一点。二建立自体动静脉内瘘部位的选择内瘘部位选择的原则是：先远心端后近心端；先非惯用侧后惯用侧；先上肢后下肢；先自体后人造血管；临床上可以选用的自体内瘘有：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘、腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂转位静脉内瘘（贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或分叉以下桡动脉）、下肢内瘘、鼻烟窝内瘘等。其中前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用，因为该部位内瘘能提供足够的血流量，护理人员穿刺方便，远期开放率高等。血管通路是慢性肾衰患者长期透析的需要，内瘘选择都从腕部的桡动脉-头静脉内瘘开始，如以后的使用过程中出现内瘘闭塞，可以在近心端重建；如头静脉耗竭，可考虑行前臂贵要静脉转位瘘；如前臂静脉耗竭，可考虑做肘部内瘘。三建立自体动静脉内瘘前的评价长期血管径路的建立前,需作以下评估。病人的病史：是否有中心静脉置管史、起搏器安装史、严重充血性心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管径路建立史、瓣膜病或假体植入史、上臂及颈部胸部手术或外伤史、糖尿病史、凝血性疾病史、是否考虑肾移植、哪一侧是惯用手等方面。上述因素可能与中心静脉狭窄、造瘘所用血管损伤、内瘘相关感染、及病人能否耐受内瘘建立带来的血液动力学变化有着密切关系。体格检查及影像学检查，主要是对拟建立血管径路的动脉系统和静脉系统进行详细的检查。动脉系统包括双上肢脉搏的检查及血压测定、Allen试验和血管B超，必要时动脉造影。动脉选择标准如下：（1）两上肢的动脉压差不得超过20mmHg，如大于20mmHg，提示动脉有狭窄可能，需进一步检查;（2）动脉腔直径大于2.0mm，有研究证明当动脉直径小于1.6mm,内瘘手术失败率很高;（3）掌动脉弓血流通畅。静脉系统的检查包括体检及血管B超，以明确静脉直径、通畅性，排除狭窄及阻塞可能。体检需注意静脉走行、上臂粗细、是否水肿等情况，静脉走行可用标记笔标记，有利于B超检查及术中静脉定位。常规要求静脉B超检查，可以帮助术者明确手术部位及方式，尤其是肥胖患者。如果拟造瘘侧肢体水肿、肢体大小不一、有静脉回流障碍情况，或既往有起搏器安装史、多次造瘘史、锁骨下静脉或颈内静脉置管史，必要时要进行静脉造影以排除中心静脉狭窄，否则造瘘后可能会出现内瘘侧肢体水肿，导致内瘘早期失功。用于建立上肢动静脉内瘘的静脉选择标准如下：（1）静脉腔内腔直径大于或等于2.5mm，用于移植血管内瘘的静脉内腔直径大于或等于3mm，有研究证明，静脉直径大于2.0mm，造瘘术后3月其开通率为76％，而小于2.0mm的开通率只有16％；（2）静脉径路没有节段性狭窄或阻塞；（3）上肢深静脉系统通畅；（4）没有同侧中心静脉狭窄或阻塞。中心静脉狭窄或阻塞的评估，除了静脉造影外，亦可采用相对无创的CT血管造影或静脉B超间接评估，其中B超的特异性可高达97％，敏感性达81%。如果头静脉远心端充盈明显，近心端充盈不明显，要特别注意近心端血管是否存在硬化甚至闭塞，有时通过触诊就能发现，如有困难，可行B超检查或静脉造影。只注意手术部位的静脉状况，而不对