国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集.pdf

1、发热简要病史：男性，30岁，发热、咳嗽、咳痰伴明咽痛5天门诊就诊。根据主诉及相关鉴别询问1.发病诱因；有无受凉、劳累(1分)②发热：程度和热型，有无寒战（1分）③咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1分)。④唤痰：痰的性状和量（1分)。5咽痛:性质、程度，加重或缓解因素(与吞咽的关系）（1分）。6、伴随症状:有无乏力，盗汗、有无咽血、胸病、呼吸困难、有无头疼和肌肉酸痛诊疗经过;1、是否曾到医院就诊，，做过哪些检查2.治疗情况及效果一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况（1分）相关病史①有无药物过敏史分）②与该病有关的其他病史：有无慢性的肺部疾病、心脏病病史。有无传染病接触史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好2、皮肤黏膜出血简要病史：男性，25岁、发现四肢皮肤紫癜三天门诊就诊。根据主诉及相关别问诊①发病诱因：有无进食鱼、虾、鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物，有无感染有无虫咬、受凉、外伤（1分）②皮肤紫癜：起病缓急，具体颜色及其变化、数量、大小，是否高出皮面有无瘙痒。其他部位皮肤有无类似情况（3分）③伴随症状：有无腹痛、便血和血尿、骨关节痛，有无发热、鼻出血、牙级出血诊疗经过:是否到院收诊，做过哪些检查，，血常规、尿粪常规及隐血、凝血（1分)②治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何（1分）。一般情况发病以来饮食、睡眠和近期体重变化情况（1分）相关病史①）有无药物过敏史分），（②与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性族病、过敏性疾病及肝肾疾病病史，职业特点，有无出血性疾病家族史（分），3、头痛简要病史：男性，17岁。突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊①发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒②头痛：具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍·，有无视障2.诊疗经过①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何一般情况发病以来饮食、大小使和体率变化情况。①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无类似头痛发作史，有无脑直管疾病（如脑动脉瘤”脑血管畸形)、脑外伤史，有无精神疾病家族史。4.胸痛简要病史：男性，68岁，间断胸痛4年门诊就诊，根据主诉及相关签别问诊①发病诱因：有无劳黑、饮酒、情绪激动、感染，有无外伤。②胸痛：起病缓急，部位、性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射，加童或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）。③伴随症状：有无心悸、大汗。有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。有无反酸、嗳气。①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。相关病史①有无药物过敏史分）。②与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、血脂异常及消化系统疾病病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。5、腹痛简要病史，男性，45岁，腹痛3天，停止排气排便2天，根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病诱因：有无进合柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动。②腹痛：性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止排大便情况：何时开始停止排气排便3，是完全性还是不全性。4）作随症状：有发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴。（1）是否曾到次院就诊，做哪些检查：腹部透视或腹部立位x线图片。②治疗情况：是否禁饮食、胃肠减压、输液，疗效如何。发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。相关病史1)有无药物过敏史。②与该病有关的其的病史；有无腹部手术史，有无寄生虫、腹部外伤、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓寨、肿瘤病史，有无肿瘤疾病家族史。6、关节病病史：男性，12岁，高热伴右膝关节痛3天门诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊①发病诱因：有无外伤、过度劳累，有无呼吸道感染②发热：热型，有无寒战。关节痛，进展情况，皮温，有无红肿，有无功能的碍，加重或缓解因素。伴随症状：有无盗汗、乏力，有无其他关节肿痛，有无皮肤红斑，有无晨僵3.①是否到院收诊，做过哪些检查，是否用过药物治疗，疗效如何一般情况发病以来饮食、睡眠、体重及大小使情况相关病史①有无药物过敏史。②和该病有关的其他病史：有无风湿性疾病病史，有无结核病史、与结核病患者接触史。7、腰背痛简要病史：男性，52岁。腰痛半年，加重1天门诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊①发病诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、感染（2分）。（②腰痛：起病缓急，具体部位、性质、程度，有无放射，呈持续性或阵发性，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）（3分）.②伴随症状：有无发热、活动受限，有无血尿、尿频、尿急、尿痛，有无胸痛①是否到院收诊，做过哪些检查，尿常规、腹部及泌尿系B超、腰椎x片。②治疗情况：是否用过止痛药物治疗，疗效如何（1分）。一般情况发病以来饮食、睡