中医诊疗学问诊.pptx

第一章问诊问诊是中医诊察疾病基本方法之一，是在《内经》中就有许多关于问诊内容，如《素问·疏五过论》说：“凡欲诊病，必问饮食居处”。为中医问诊奠定了基础。明代张景岳《景岳全书·十问篇》中，将问诊概括为十问，用于临床应用。《十问歌》要求熟记。（14页）【目标要求】【教学内容】【重点与疑难点】(二)疑难点1.阴虚发烧与气虚发烧区分？2.盗汗与自汗有没有本质上区分？3.胸腹疼痛时，怎样进行诊疗？4.口渴与饮水之间有没有联络？【概念辨析】第一节问诊意义及方法问诊不是医患之间简单交谈，更不是医生自问自答，而是医生依据患者主诉，进行有目标有步骤地问询，以期充分取得相关患者病情资料。第二节问诊内容第二节问诊内容性别不一样，则患有不一样疾病，如妇女可有经、带、胎、产等方面疾病，同时在其它疾病辨证上也有一定参考价值。问职业可帮助了解一些病病因，如水中作业者，易中湿邪；还可了解一些职业病，如矽肺、铅中毒等。问籍贯、住址往往与地方病相关，如瘿瘤病、大骨节病等。发烧恶寒三天关键点：①选择众多症状中最突出最要紧一、二个症状或体征。②简明提出该主症部位性质、程度和连续时间。如病人，眩晕、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等，其中主要症状是心悸、胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。这就抓住了病变所在部位，然后围绕主症再深入问询相关兼症和病史，并结合其它三诊，方能作出正确诊疗。主症：主症往往是主诉或与之相关其它最强症状。如发烧、头痛、口渴、脉数等。发烧为主症，而头痛、口渴等皆因发烧而致。由此可知，主诉与主症概念有别，不可混同。三、现病史（一）发病情况：主要包含问：1、发病时间新久。2、发病原因或诱因。3、最初症状及其性质、部位。4、当初曾作过何种处理。其意义：是区分病因、病位、病性主要依据。（二）病变过程（三）治疗经过：四、既往史（一）既往健康情况问既往健康情况对诊疗当前病情有较大意义，如：素体健壮——现患疾病多为实证。素体衰弱——现患疾病多为虚证。素体阴虚——易感温燥之邪，多为热证。素体阳虚——易受寒湿之邪，多为寒证。（二）既往患病情况主要是问询过去曾患何病疾病，如：过去曾有眩晕，今天突然偏瘫，二者可能有一定关系等。五、个人生活史（一）生活经历：其意义是排除一些地方病或传染病。（二）精神情志：其意义是医生可对受情志影响疾病，辅以思想开导工作。（三）饮食起居：其意义是对分析判断病性有参考价值。如素嗜肥甘多病痰湿，偏食辛温易患热病等。（四）婚姻生育：其意义是对诊疗男性疾病和妇科病证有主要意义。如爱人健康情况，有没有传染病、遗传病等。六、家族史其意义是对诊疗传染病、遗传病有较大价值。第三节问现在症明代医学家张景岳在总结前人问诊关键点基础上写成《十问歌》，后人又将其略作修改补充为："一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。"《十问歌》内容言简意赅，可作问诊参考。但在实际问诊中，还必须依据病人详细病情，灵活而重点地问询，不能千篇一律地机械套问。一、问寒热概说：1、概念：寒热──怕冷与发烧2、意义：问寒热是区分邪气之寒热偏盛，正气之阴阳偏衰主要依据3、常见类型恶寒发烧、但寒不热、但热不寒、往来寒热（一）恶寒发烧──主外感表证值得提出是，应熟悉“寒热轻重”与邪正盛衰及感邪性质关系。如：恶寒发烧皆重——邪正俱盛恶寒发烧皆轻——邪轻正衰恶寒重发烧轻——邪盛正衰另外，应了解疮疡火毒内发时，亦有寒热并见表现，为正邪猛烈斗争反应。（二）但寒不热──主里寒证但寒不热有虚实之分：此点当熟悉。虚证：多为素体阳气不足，失于温煦所致，故是外感寒邪，或寒直中于里所致，寒多见于久病或素体虚弱患者。实证：多邪盛实有余证候，如突发性四肢不温或腹冷痛等。（三）但热不寒──主里热证2、类型及特点：壮热：高热（T：39℃以上），连续不退，不恶寒反恶热。潮热：发烧如潮汐之有定时，按时发烧或按时热更甚。微热：发烧不高（T：不超出38℃），或仅自觉发烧。3、壮热：应提出是，发烧不恶寒病因、病机复杂，证型偏多，应结合望、闻、切三诊综合判断。尤其是潮热类型及其特征，应重点掌握。4、潮热：日晡潮热：见于阳明腑实证。以热势高，日晡（即申时，下午3~5时）热甚为特点。因其为胃肠燥热内结所致，故又称“阳明潮热”。午后潮热：午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄腻等症，常见于湿温病。午后及夜间潮热：热势较低，常位骨蒸发烧、五心烦热、舌红少苔等症，多见于阴虚证。5、微热：气虚发烧：长久微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等气虚证。血虚发烧：时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等血虚证。气郁发烧：微热因情志不舒而发，兼胸闷、急躁易怒等肝郁化火证。小儿夏季热：夏季长久发烧，兼有烦渴、多尿、无汗等，多属气阴二虚发烧。［附］：气虚发烧临床