南京危险化学品企业.pdf

南京市危险化学品企业安全标准化考核(三级)申请表（试行）申请单位：(盖章)联系人：联系电话：填写日期：南京市安全生产监督管理局监制一、基本情况调查单位名称地址1/1网址员工总数性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它：法人代表电话邮编电话传真联系人手机电子信箱是否有倒班□有□否如有，请注明倒班人数及方式作息时间厂休日可否占用1、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：2、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：3、有无聘请顾问或咨询机构帮助实施安全标准化？请注明咨询机构名称和咨询人员名单：4、安全标准化实施的时间：5、安全标准化牵头部门：6、计划考核的时间：7、企业的主要领导（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：（此处不够可另附页）名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述1/19、申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途数量（Kg）属性二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容1、近两年发生死亡、重伤和职业病的情况，千人负伤（死亡、重伤、轻伤）率在同行业所处的水平：1/12、可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3、安全、职业健康管理状况（安全、职业健康管理机构、负责人、近几年主要业绩）：1/14、有无特殊危险区域或限制及需说明的情况：三、其他信息1、贵公司是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是□否1/12、在提交申请书时,请同时提交如下文件：□营业执照复印件，法人或委托法人资格证明□行业上有强制要求的资质证书和生产许可证复印件□企业简介□地理位置图及厂区平面示意图□安全健康方针、目标□企业安全管理体系架构□生产/服务的主要过程的流程图或示意图□企业产品(含副产品、中间产品)清单□所有涉及的危险化学品清单(档案)□危险工艺、关键岗位、重点部位清单及自动控制情况□重大危险源清单□开展安全标准化实施情况汇报□自评报告(包括自评打分表、自评汇总表)□自评整改完善计划、措施、完成情况□其他材料企业自评得分：法人签名：（申请单位盖章）年月日附件3：南京危化品企业安全标准化（三级）审批表1/1安全标准化（三级）申请单位名称：□申请单位提交的材料是否齐全；□考评机构提交的材料是否齐全；□危险工艺改造完成情况：□企业落实聘请专家检查制度情况：□主要负责人安全生产履职报告情况：□危险工艺岗位从业人员从业条件符合性：□应履行安全生产行政许可手续情况：□生产现场是否存在重大事故隐患情况：□其它情况：区（县）安监局意见：初审人员：批准人：（盖章）年月日1/1市安监局意见：受理：审核：批准：（盖章）年月日1/1