急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗.pptx

急性胸痛诊疗和判别诊疗急性胸痛（acutechestpain）急性胸痛总体分类胃食管源性胆源性骨源性非心脏血管源性肌源性肿瘤源性功效性（官能性）深入分类胸痛诊疗思绪一、经过病史判断发生形式(起源)上胸部upper中胸部middle下胸部lower急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗1胸痛特点胸壁疾病引发胸痛定位明确局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形2胸痛性质肋间神经炎引发胸痛为阵发性，针刺样痛。食道炎引发烧灼样痛。撕裂样痛多见于夹层动脉瘤3胸痛部位胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前胸痛也能够是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛放射到左肩部多为心绞痛。4．疼痛影响原因食道疾病----吞咽食物时加剧胸膜病变----呼吸或咳嗽时加重胸壁病变----胸廓运动时加重心血管病变----往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝酸甘油片后缓解心脏神经官能症-----运动反而好转过分换气综合征---用纸袋回吸呼气后可缓解脊神经后根病----可因转身加剧特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位5.apleuriticcomponent:（1）exacerbatedbydeepbreathing,coughing,recumbency（2）alleviatedbysittingupandleaningforward（3）moreconstant（4）unrelievedwithnitroglycerin（5）accompanyingsymptoms:Dyspnea,orthopnea,andfever.诱因二、ECG筛选和辅助检验急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗早期复极综合征（1）见于1%－2.5%健康成年男性，女性极少。临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混同，可能并存，也可与心脏病或其它疾病并存（2）胸痛与迷走N张力增强相关。心室早期复极不一样时，动作电位二位相缩短相关（3）ECG：ST段抬高导联广泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最显著，紧接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无连续正性单向曲线急性胸痛的诊疗和鉴别诊疗心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上心肌纤维束位于心肌桥下冠状动脉被称为壁冠状动脉。发生率：冠状动脉造影检出率0.4%-4.6%；冠状动脉旁路手术发觉率15%；尸体解剖检出率15%-85%。性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死治疗：β受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效*硝酸脂药品可造成壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌桥治疗。胸腔内占位性病变（1）主动脉夹层主动脉夹层易患原因：一是增加主A壁应力原因另一是降低主A张力（阻抗）原因增加主A壁应力原因降低主A张力（阻抗）原因常见有：衰老动脉硬化妊娠晚期糖尿病马凡氏综合征两个最主要发病原因：主动脉中膜病变和高血压75％病人患有高血压25％血压正常病理研究证实，大部分存在主动脉中膜退行性变。台湾报道病例为85％患有高血压，7％患有马凡综合征，其余8％基础病因不明临床表现疼痛：近端解离病人，疼痛位于前胸，并放射至颈、颌、上臂。远端解离疼痛常位于背部。Ⅰ型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部Ⅱ型解离通常开始于背部或腹部。chestpaincharacteristic：Thepainusuallybeginsintheanteriorchest,radiatestoback,abdominal,lumbarareas,andmayinvolvethelegs.常规胸片可显示纵隔增宽常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉根部腔内解离内膜破片。CT扫描并加造影剂强化成像（3DCTA）、磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉夹层提供明确诊疗，准确率达99％。主A夹层好发部位：60%累及升主A凸起部30%累及降主A起始部10%累及主A弓（2)自发性气胸胸膜腔由胸膜壁层和脏层组成，是不含空气密闭潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔，称为气胸（Pneumothorax）自发性气胸是指不明原因或因肺部疾患造成肺泡破裂或胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔（并非外伤或人工所引发壁层胸膜破裂）无原发性肺部疾病所致者为特发性（原发性）自发性气胸有肺部疾病所致者称为继发性自发性气胸极少数妇女在月经来潮48小时内发生特殊类型自发性气胸自发性气胸临床特点：1.急骤发病，可能诱因有咳嗽、喷嚏、屏气、高喊、大笑、航空和潜水减压、持重、猛烈运动等常一侧胸痛呈刀割样或针刺样2.胸闷、气短、呼吸困难、刺激性干咳3.气胸体征常有：呼吸频率和心率加紧，患侧肺部触诊语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可出现肝浊音界下移、左侧气胸则心浊音界缩小或消失4.胸部x线征象：最有确诊价值。气胸部位透亮度增加，肺纹消失，萎陷肺边缘脏层胸膜呈纤细发线影缩向肺门，纵隔、气