山西省排放污染物许可证申请表及申请单位需附相关材料.doc

山西省排放污染物许可证申请表申请单位：联系人：联系方式：电子邮箱：（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制一、申请单位基本情况单位名称邮政编码具体地址行政区划代码法人代表行业代码联系电话生产总值（万元）利税（万元／年）生产天数（天／年）年末职工人数（人）年末固定资产（万元）填表人手机号码联系电话二、产品产量及原辅材料消耗情况产品名称计量单位设计年产量实际年产量生产工艺重要原辅材料计量单位年实际消耗量三、能源消耗基本情况燃料煤：万吨／年，热值：兆焦／吨，硫份：%，灰份%燃料油：万吨／年，硫份：%燃料气：万吨／年，硫份：%四、用水基本情况年新鲜水用量循环水年用水总量自来水地下水地表水合计循环水量循环使用率%生产用水其他用水总计计量单位：（万吨／年）五、废水排放总表废水排放总量达标排放量排放去向废水解决量废水解决回用量计量单位：（万吨／年）六、废气排放总表废气排放总量燃烧废气排放量工艺废气排放量年废气解决量燃烧废气解决量工艺废气解决量计量单位：（万标立方／年）七、废水污染物排放总表污染物名称年排放量（吨）申请年排放量（吨）单位产品排放量排放浓度（mg/L）最高平均最高平均COD氨氮八、废水污染物排放分表排污口名称排污口编号排放去向排放规律监测方式废水污染物排放情况污染物名称排放浓度（mg/L）单位产品排放量年排放量（吨／年）申请年排放量（吨）最高平均最高平均最高平均废水———COD氨氮（此表可续）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算九、废气污染物排放总表污染物名称年排放量（吨）申请年排放量（吨）单位产品排放量排放浓度（mg/m³）最高平均最高平均二氧化硫烟尘粉尘氮氧化物十、废气污染物排放分表排放筒编号排放筒高度生产设施名称年运营时间治理工艺监测方式废气污染物排放情况污染物名称排放浓度（mg/m³）单位产品排放量排放速率（kg/小时）年排放量（吨）申请年排放量（吨）最高平均最高平均最高平均最高平均二氧化硫烟尘粉尘氮氧化物（此表可续）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水解决工艺流程简图（此表可续）十三、废气解决工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见县级环保部门意见（盖章）年月日市级环保部门意见（盖章）年月日省环保厅意见（盖章）年月日填报说明《排放污染物许可证申请表》：由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。一、申请单位基本情况（表一）：《生产总值》：为本次申请前一年度实际发明的主营业务、副营业务和营业外业务总值。《利税》：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。《生产天数》：为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数，不涉及离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。《年末固定资产》：为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）：本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的重要原辅材料。原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。三、能源消耗基本情况（表三）：本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。四、用水基本情况（表四）：《年用水总量》：指本单位申请前一年度用于生产的用水总量。涉及厂区生活、施工、绿化等用水，不涉及分表计量的生活区用水。年用水总量=新鲜水用量+循环用水量=生产用水+其他用水《循环使用率》：指循环用水量占用水总量的比例。循环使用率=年循环用水量/年用水总量×100%五、废水排放总表（表五）：本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。《废水排放总量》：指通过本单位所有污水排口排到公司外部的厂区废水总量，也涉及外排的直接冷却水、矿井地下水和与生产废水混排的厂区生活污水。《达标排放量》：指全面达成国家或地方排放标准与总量控制指标的外排废水量，涉及经解决后达标外排和未经解决达标外排的两部分废水。《废水解决量》：指各种解决装置实际解决的废水量。《解决回用量》：指通过本单位废水解决装置解决后用于本单位循环使用的废水量。不应超过《循环用水量》的值。六、废气排放总表（表六）：本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。《废气排放总量》：指本单位所有废气排放设施排向空中的废气总量，也涉及无组织排放的废气量。废气排放总量=燃烧废气排放量+工艺废气排放量=有组织废气