中医内科伤寒副伤寒中医诊疗规范诊疗指南2023版.pdf

伤寒副伤寒本病是感染伤寒或副伤寒杆菌所引起的急性肠道传染病。一般属于中医学“湿温”病的范畴。多因夏秋季节脾胃功能减弱，湿与热互结肠胃，蕴酿熏蒸而致病；甚则湿热化燥伤津，出现肠出血等严重症状。【诊断】1典型的未经治疗的伤寒具有下列临床特点：（1）持续发热，午后热甚，起病较缓慢，第1周初起体温呈弛张热型，以后呈梯型上升，第2周持续在39〜40C左右，呈稽留热或弛张热型，第3周末开始体温逐渐下降，约1周左右恢复正常。小儿患者，起病较急，热型多不规则。（2）明显中毒症状面色淡黄而垢，表情淡漠，听力减退，胸闷不饥，腹胀，腹泻或便秘，嗜唾，澹妄，甚至昏迷，舌苔厚腻（小儿患者，中毒症状较轻，常有恶心、呕吐）。（3）皮疹在发病第2周，胸背部或腹部出现散在性粉红色细小皮疹，压之可退色，称作“玫瑰疹”（小儿少见高热汗多阶段，颈、项、胸腹部可见“汗疹”，中医称为“白痞（4）相对缓脉，即体温很高，而脉搏增快不明显。如体温39~40C时，脉搏仅80〜90次/分。（5）肝脾常有轻度肿大，质软，有压痛（小儿少见）。2.化验检查：血液白细胞总数减少，嗜酸性白细胞减少或消失。早期血培养伤寒杆菌阳性，3〜4周后大小便可培养出伤寒杆菌。病程第2周起，血清肥达反应逐渐出现阳性（未经免疫者,0抗体凝集效价＞1:80,H抗体凝集效价＞1:160）,逐周复查，效价依次递增，诊断价值更大。3.在病程第2〜3周应注意并发症的产生。（1）肠出血：表现黑便或暗红色便，轻者仅大便隐血试验阳性，重者可出现休克症状。（2）肠穿孔：右下腹突然剧痛、肌紧张，局部有压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或消失，伴有恶心呕吐，出冷汗，脉细数。（3）小儿患者并发肠出血、肠穿孔者少见，常并发支气管炎或支气管肺炎。4.近年不典型轻症病例增多，持续热型减少，中毒症状减轻，脾脏肿大及玫瑰疹少见，肝肿大增多，诊断有赖化验检查。5.本病应与疟疾、粟粒性肺结核、革兰阴性杆菌败血症、病毒性感染等相鉴别。【治疗】除以下治疗外，必须加强护理，进行床边隔离。患者应予卧床休息，给予流质或半流质饮食，即使在恢复期，仍须注意饮食控制，少吃多餐，以免发生合并症。、一辨证论治由于本病的病理特点为湿热交蒸，因此，治疗原则当以清热化湿为主。但湿和热两者往往有所偏重，即使在同一患者的病程中，也可由前者逐渐转化为后者,所以必须注意湿和热的主次及其转化情况，区别湿偏重和热偏重的不同，适当使用清热和化湿的方药；如化燥伤津，传入营血，则宜清热生津或清营凉血。1湿偏重身热不甚，上午轻，下午重，或时有轻度恶寒，汗少，中胸闷，恶心，腹胀，口渴不喜多饮，头痛，身重，苔白腻，脉濡。治法：清宣解表，化湿和中。方药举例：蕾朴夏苓汤加减。蕾香IOg,佩兰10g,豆卷15g,厚朴6g,法半夏10g,IuXC12g,杏仁10g,白蔻仁（后下）3g,赤苓10g。加减：初起恶寒明显，无汗，去豆卷，加淡豆豉15g,鸡苏散（包煎）12go口黏，泛恶，或呕吐者，另服玉枢丹0.6〜1g。6.热偏重发热有汗不解，面色垢滞，脱闷心烦，作恶，或腹胀，口苦而黏,口渴，小便短赤，胸腹部散布玫瑰疹或白瘩，苔黄腻，脉濡数。治法：清热化湿。方药举例：王氏连朴饮加减。黄连3g,厚朴5g,炒黄苓10g,半夏10g,淡豆豉IOg,焦桅子Iog,连翘12g,金银花15g,六一散（包煎）12g,甘露消毒丹（包煎）15go加减：高热烦躁，澹语，腹胀满，便秘，苔黄垢，加大黄10g,枳实IOgo高热，汗多，口渴多饮，苔黄，舌红，去厚朴、半夏、淡豆豉，加生石膏30g,知母10g0嗜睡，神志朦胧，舌苔浊腻，加石葛蒲3g,郁金10g。口渴，舌干质红，唇焦，去淡豆豉、厚朴、半夏；加鲜石斛15g,鲜芦根（去节）30go7.邪入营血身热稽留不退，神昏烦躁，澹语，入夜则剧，或鼻出血，舌质红绛少津，舌边尖起刺，苔黄燥。治法：清营凉血。方药举例：清营汤加减。大青叶30g,生地黄15g,玄参15g,麦冬10g,黄连6g,金银花15g,连翘15g,竹叶10g。加减：高热，神志不清，另服万氏牛黄清心丸，每次1粒，每日2次。烦躁，澹语，另服紫雪丹1∙5~3g,每日2次。并发肠出血，酌加牡丹皮10g,赤芍10g,地榆炭15g,槐花炭15g,阿胶（洋冲）IOg如出血较多而见虚脱、面色苍白、血压下降者，必0须紧急处理，参阅本章休克及第五章出血一节的治疗部分。如发现肠穿孔征象，应及时请西医外科会诊处理。二、针灸疗法体针大椎、合谷、曲池、阴陵泉。胸闷、恶心，加内关、中院；大便秘结或清薄，加天枢、足三里；神昏澹语，力口神门、人中、十宣（放血）。上列各穴均用重刺激，每天针刺3次。耳针交感、神门、额、枕、太阳。