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循证医学与临床实践循证医学与临床实践王吉耀[概论]一、循证医学的定义：循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。EBM是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策。使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。二、循证医学的历史起源：循证医学的哲学与科学根基由来已久。作为21世纪的医学生，掌握学习现代医学模式，在临床工作中开展循证医学是十分必要的。随机对照试验是循证医学证据的主要来源。20世纪初，人类疾病的诊断与治疗往往处在对动物的科学理论及试验工作基础上，而二者之间缺少充分科学的相关联系。随着临床医学近几十年的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人体试验，因为人体远较动物复杂，而且人体受思维、语言、社会、心理等的特殊影响，因此对长期以来单纯根据病理生理机制指导临床治疗的状况发生了疑问。许多学者认为临床随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美，根据临床研究结果来处理病人的观点已经形成。大样本、多中心的RCT取代了以前分散的个别的观察性研究以及临床经验总结。RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程碑，它出现不久就成为药物干预的评价基准。临床医学研究方法的显著进步已导致临床实践的巨大变化。RCT是用正规的随机化方法将研究的病人分组，使每一位对象都有同等机会进入治疗组和对照组，然后治疗组给予需要评价的干预措施，对照组则不给予，并尽量使其他所有的非干预因素(如年龄、性别、种族及对干预因素可能有影响的其他因素)均等可比。再比较两组结的果差别，从而得出该干预措施是否有效的结论。这样做可以排除病例分配中存在的选择偏倚，平均两组已知和未知的预后因素，使两组在治疗前有可比性。大样本使统计检验的有效性得以保证，因此其论证强度最高，结果最可信。在临床试验结果测定的评价中，不仅需要考虑治疗的中间结，果例如血压下降程度、HBeAg阴转率、血糖控制程度、溃疡愈合率等，还应考虑到病残率、死亡率、生活质量、功能状态等健康指标。某些药物临床观察对症状和化验指标有改善，但最终并不能延长生命，甚至缩短生命。因此要确定药物的有效性，除了观察短期疗效外，还应随访其长期生存率和生活质量的优劣。由于以下六方面的需要，使人们对开展循证医学越来越感到兴趣。1．每日临床工作的需要：在日常临床工作中在对某一疾病作出诊断或对病人提供治疗方案时都需要有根据。2．需要好的证据：如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害的治疗诊断措施。以往我们常将教科书上的意见或某位专家的意见作为指导意见。实际上许多教科书上的意见已经过时，而专家的个人意见也并不一定正确。例如用溶栓疗法治疗急性心肌梗塞。早在70年代已有大量临床随机对照试验证明此方法在降低患者死亡率上优于对照组，但一直未被推广应用，教科书直到十年后才推荐该方法。也有些已有多篇研究证明是有害的方法由于缺乏人总结指出一直还用于病人。如用利多卡因预防急性心肌梗塞病人的室性心律失常，理论上通过控制致死性心律失常可以减少死亡，但实际结正果好相反，因此尽管在70年代起就有多项临床试验结果发现用药组死亡率高于对照不用药组，但是直到八十年代末的教科书还在推荐采用这种方法。3．需要好的方法来整理文献提供的资料：现在世界上有2万多种医学杂志，每年有200多万篇文章发表。有人曾统计，如每天阅读19篇文献则需要365天才能将相关领域的最新资料看完。由于每位临床医师均十分忙，没有许多时间来搜索证据、整理资料。因此希望有人能对不同临床问题收集资料，进行整理，提供证据。4．学习途径改进上的要求：常规的继续教育项目常常不能适应临床医师对个别病人处理时碰到问题时的需要。5．希望站在领域该前沿，不断用新的知识武装自己，消除诊断技能及临床判断之间的距离。6．为繁忙的临床医师节约时间：为他们每天在处理病人中碰到的问题提供简单的程序得到正确的答案。三、开展循证医学的可能性：20世纪70年代起是知识爆炸时代，由于以下四方面的发展，为循证医学的开展提供了可能。(一)临床流行