“医卫融合”慢病规范管理技术路线(高血压病).pdf

“医卫融合”慢病规范管理技术路线（高血压病）一、人群筛查（一）对象和频率对辖区内所有≥35岁居民每年健康普查1次。（二）录入基本信息及筛查指标1．患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号等；2．身高、体重、腰围、血压、静息心率、空腹血糖、普通十二导同步心电图、肝肾功能（谷丙转氨酶，谷草转氨酶，血肌酐，血尿素氮）、血脂（总胆固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、尿常规等；3．既往史：吸烟史、饮酒史、药物过敏史、手术外伤史等；4．家族史：有无高血压家族史及发病年龄等；5．慢性疾病史：是否有高血压/糖尿病/高脂血症/高尿酸血症/冠心病/脑卒中/心衰/房颤/外周血管病/慢性肾病等，确诊多少年；6．目前服药情况：何种药物、用药时间、用药效果等；7．生活方式：是否重体力劳动、是否长期静坐等；8．睡眠情况：每日睡眠小时数，是否有鼾症；19．心理状态评估等。（三）血压及心率测量要求每个筛查年度，必须有非同日三次测量血压及心率。（四）分级标准1．健康者：达到以下全部标准者：（1）血压：＜120/80mmHg；（2）血脂：总胆固醇＜5.2mmol/L、甘油三酯＜1.7mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇≥1.0mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇＜3.4mmol/L；（3）体重正常：18.5kg/㎡≤体重指数＜24.0kg/㎡；体重指数＝体重÷身高2（kg/㎡）；（4）饮酒：每日饮用酒精量，男性≤25g，女性≤15g；（5）吸烟：无吸烟史。2．高血压病易患者（高危人群）：具有以下危险因素之一者：（1）年龄≥45岁；（2）高血压前期：收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg；（3）超重和肥胖：体重指数≥24kg/㎡，或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；（4）有高血压家族史；（5）高盐饮食（食盐摄入量＞6.0g/天）；（6）长期大量饮酒（长期饮酒且平均每日纯酒精摄入量男性＞40g，女性＞20g）；（7）吸烟（含被动吸烟）；（8）缺乏体力活动；（9）长期精神紧张（依据状态—特质焦虑问卷界定）。3．高血压病无合并症/并发症者：具备以下所有条件者：（1）血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；（2）未确诊冠心病、糖尿病、慢性心衰、慢性肾功能不全、脑卒中、脑出血、脑白质病变，主动脉夹层，视网膜损害，无左心室肥厚，无动脉2硬化表现。4．高血压病有合并症/并发症者以及其他特殊类型高血压病者：具备以下所有条件者：（1）血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；（2）已确诊冠心病、糖尿病、慢性心衰、慢性肾功能不全、脑卒中、脑出血、脑白质病变，主动脉夹层，视网膜损害，有左心室肥厚，有动脉硬化表现。其他特殊类型高血压病者包括：拟诊难治性高血压、妊娠高血压、继发性高血压病等特殊类型高血压病者。（五）信息录入要求开发信息录入软件，设定必填项和选填项，明确患者端和医生端分别填报的选项，保证数据的真实性和完整性。二、分类管理与健康服务（一）健康者倡导健康生活方式，预防高血压。督促健康者每月至少测血压、心率1次并上传。（二）高血压易患者（高危人群）应进行更积极地防控，预防高血压和心血管病事件。督促高血压易患者每周至少测量血压、心率1次并上传。如果血压符合如下标准之一，社区医生可初次诊断高血压：1．诊室血压：在未服用降压药物的情况下，非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。如目前正在服用降压药物，血压虽＜140/90mmHg，仍诊断为高血压。32．可穿戴设备动态血压监测：24h平均血压≥130/80mmHg，或白天血压≥135/85mmHg，或夜间血压≥120/70mmHg，可诊断为高血压。3．家庭自测血压：连续监测5～7天平均血压≥135/85mmHg，可诊断为高血压。4．隐匿性高血压和白大衣高血压：需注意隐匿性高血压和白大衣高血压。隐匿性高血压主要表现为诊室血压＜140/90mmHg，动态血压监测或家庭自测血压提示高血压。白大衣高血压表现为反复出现诊室血压升高，而动态血压监测或家庭自测血压正常。（三）高血压病无合并症/并发症者通过使用降压药物、综合干预措施使血压达标，降低心、脑、肾及血管并发症及合并症的发生率。督促高血压病无合并症/并发症者每周至少测量血压、心率3次并上传。（四）高血压病有合并症/并发症者及其他特殊类型高血压者控制血压的同时治疗相关合并症/并发症，降低心/脑/肾/血管等合并症/并发症的进展风险和死亡的总风险。督促其在病情稳定时每天至少测量一次血压及心率并上传。三、药物治疗（一）降压目标1．一般成年人降压目标：单纯高血压患者血压应降至＜140/90mmHg，能耐受者可进一步降至＜130/80mmHg。42．老年高血压患者启动降压治疗时机及