脓毒症心肌病.pdf

脓毒性心肌病中西医结合诊治专家共识（2022）中国中西医结合学会重症医学专业委员会脓毒症（sepsis）是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重症患者的常见严重并发症之一，目前仍是威胁人类身体健康的重要疾病，具有发病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点。每年全球有数百万人诊断为脓毒症，病死率达16.7%～33.3%。脓毒性心肌病（sepsis-inducedcardiomyopathy，SIC），或称为脓毒症心功能障碍（sepsisinducedmyocardialdysfunction，SIMD）/脓毒症心肌损伤，是脓毒症中最严重的并发症及主要死因之一，直接影响脓毒症患者的预后。有研究显示，伴有心功能障碍的脓毒症患者的病死率高达70%，而无心功能障碍的脓毒症患者病死率仅为20%。有效的心脏保护可改善脓毒症患者的预后，降低其病死率。因此预防及早治疗脓毒性心肌病期对提高患者生存率意义重大。国际医学专家及团体一直在研究与总结脓毒症，但对于脓毒性心肌病尚缺乏系统总结。中国中西医结合学会重症医学专业委员会组织相关专家进行讨论，制定了本共识。1.共识提出的背景、目前脓毒症相关的中医/中西医结合专家共识或指南主要包括：中国中西医结合学会急救医学专业委员会2013年发表的《脓毒症中西医结合诊治专家共识》，2019年发表的《脓毒性休克中西医结合诊治专家共识》，以及2015年中华医学会发布的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》中的中医部分。SIC是一个常见但认识不足的问题，同时又是不容忽视的问题。根据文献检索结果，SIC相关文献近年来呈现明显增长趋势，主要包括综述、Meta分析或系统评价、基础实验研究及临床研究等类型文献，国内外皆未见到SIC指南或专家共识发布。近年来，SIC的研究进展主要包括发病机制、诊断手段、西医治疗措施及中医中药。SIC发病机制未完全明确，目前认为是多因素致病，涉及炎症因子产生及级联瀑布效应、内皮损伤及微循环障碍、线粒体功能障碍、细胞凋亡及自噬失调等。诊断主要依靠临床表现结合心肌损伤/心功能标志物升高的实验室结果、心脏彩超征象。积极的抗感染、适当的液体复苏和有效的器官功能支持的情况下，治疗措施包括使用收缩血管药物、正性肌力药（例如多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦）、频率控制（β受体阻滞药物、伊伐布雷定）、他汀类药物、免疫治疗以及机械循环支持〔例如主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）、体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenerator，ECMO）〕等。SIC的中医药治疗以“三证三法”为基础进行辨证论治，即毒热证与清热解毒法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法。活血化瘀法是其中的重要治法，辨证运用解毒活血、温阳活血、益气活血类药物，中药注射剂包括参附注射液、血必净注射液、心脉隆注射液等。以上是近年的中西医结合理论进展，和《脓毒性心肌病中西医结合诊治专家共识》的撰写背景。SIC是脓毒症进展过程中病情较重的一个病理阶段，目前的脓毒症指南或专家共识中皆未有对SIC系统阐述。有必要单独编写一部SIC的专家共识，为临床诊治提供证据支持。对于SIC的治疗，西医学主要采取包括早期抗感染治疗、液体复苏、血管活性药物的应用及器官支持等手段。因为脓毒症患者存在机体各系统功能紊乱及各器官功能障碍，有时单纯的西医治疗不能达到满意效果，有必要联合中医学的有效治疗措施，用中西医结合方法治疗SIC。本次共识汇集国内中西医重症医学专家，在参考国内外脓毒症诊疗指南与共识及近年发表的相关研究基础上，遵循中医和中西医结合临床指南制定要求，依据其学术和临床经验起草了我国现阶段《脓毒性心肌病中西医结合诊治专家共识》，以下简称《共识》，旨在帮助临床医师，尤其是重症医学医师对这类患者做到早期识别、早期诊断、早期治疗，从而降低病死率。2.SIC的诊断标准目前SIC诊断缺乏特异性的“金标准”，临床上通过脓毒症患者出现心功能障碍或血流动力学异常，结合心脏超声异常表现、心肌损伤标志物〔心肌肌钙蛋白（cardiactroponin，cTnT/cTnI）〕和（或）心功能标志物〔脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）、N末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）〕升高以诊断SIC。2.1脓毒症的诊断是前提，目前以Sepsis3.0作为脓毒症及脓毒性休克的诊断依据，需排除急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）等其他原因引起的心功能不全。2.2临床表现：急性起病，全心功能受累为主要表现，双心室（收缩/舒张性）功能障碍，对液体复苏及儿茶酚胺类药物敏感性下降。具有可逆性，一般7～10