医院护理文件书写质量标准.docx

护理文件书写质量标准护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。一、总的标准为：字迹端正、清晰，无错别字。内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。护理文件书写合格率为90%〜95%。计算公式为：护理文件书写合格率=书写合格份数/抽查护理文件份数X1%二、具体要求：体温单TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。对42C以上项目要逐项填写齐全，对40〜42C之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34C以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。医嘱单、医嘱本医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。护理记录单要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。病室交班本各种记录按规定用有色笔记录(日间蓝色，夜间红色)。对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。