2022低危妊娠滋养细胞肿瘤的治疗.docx

2022低危妊娠滋养细胞肿瘤的治疗（全文）妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasiaGTN）是化疗就可以治愈的肿瘤，特别是低危患者应该1%治愈，其治疗方案的选择主要基于国际妇产科联盟（FIGO）预后评分。针对目前国内各地区医疗资源及医疗水平参差不齐的现状，推广GTN的规范诊疗非常重要。另外，基于低危GTN患者化疗的有效性、诊治过程中血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定的高敏感性与特异性以及降低毒副反应的迫切性，探索低危GTN患者更精准的治疗方案已成为该领域研究的热点。1低危GTN的定义及指南演变目前，临床应用皆是依据20年FIGO预后评分系统进行分层，该评分系统按照年龄、前次妊娠性质及时间、转移病灶的部位个数及大小、血hCG值以及既往用药情况等综合进行评分，计算各项对应分值的总和，将6分作为分界值，＜6分为低危，＞6〜12分为高危，＞12分为极高危。在临床上绝大多数I期患者为低危，而IV期患者则为高危。所以，评分系统主要是针对解剖分期为II〜III期的患者。总体治疗原则以化疗为主，以手术和放疗等其他治疗手段为辅。治疗方案的选择根据FIGO分期、预后因素评分、年龄、对生育的要求和经济情况等综合考虑，实施分层或个体化治疗。FIGO2021指南明确低危患者化疗应用单药方案，高危患者应用联合方案。针对低危GTN，常用的一线药物为甲氨蝶吟（MTX）和放线菌素D（Act-D），尚未明确推荐某种单药或哪种给药方案优于其他方案。指南指出单药方案在下列患者中成功率更高：预后评分0〜4分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒癌患者。由于国外日间病房及家庭医生的普及，MTX肌肉注射更为便捷，更多选择MTX化疗。国内既往在教科书中推荐氟尿嘧啶（5-FU）/氟尿苷（FUDR）治疗方案，目前我国仍然有些基层医院甚至是三甲医院还在应用，需要强调的是2015年FIGO指南就已删除了这一方案。原因是5-FU用药时间长、毒副反应明显，如严重的骨髓抑制；常导致肠道黏膜发生溃疡出现腹泻，且严重者甚至发生金黄色葡萄球菌引起的伪膜性肠炎，导致患者死亡。针对低危GTN常用的单药方案见表1。表1常用甲药化疗.案川绐貌为案剖里、结药能裆程教完全缝解率N：K）MTX-»|-iS(FA)K日VTX1际栏或5。噬,血南注射戒韧*拄轧1,3,5,70iFA0.1叽肉注射成版.第2.1.6.8II侗74舞*9蜓MTM5H方案MTXC.4邮&或25躲顷肉注射或静腻注朗旌斜H9周£7%-93%,Vt-D职嘿妁皿队射"卸耿摘注〔最大2吨〕2周69S〜9鼻Att-D5H方案.kt-D虾屹岫或心岷，般咏浦花，连续$H疝77^-94任XTTX冏拧MTX305碱注就1周4965.^74%m仲击方案MTX1Wr神心牌晰三牝21修而，尚眯注射1“甘15群.W出羟认L氐韭4枚2Ml2低危GTN患者应采取再分层化疗策略临床实践指南实际上是根据不断涌现的临床新证据和真实世界实践反馈而不断更新和变化的。现在临床应用的FIGO预后评分系统是在原世界卫生组织（WHO）预后评分系统基础上进行的改良，原WHO预后评分系统分为低危、中危、高危3个级别，0〜4分为低危，5〜7分为中危，》8分为高危。现在的FIGO预后评分系统，将5〜6分归于低危组，这组患者按照原WHO预后评分系统常选用联合化疗，而新的FIGO预后评分系统则推荐单药方案。7分归入高危组，选择联合方案化疗°FIGO预后评分系统应用于临床20多年的实践发现，低危GTN患者单药化疗的疗效有所下降，特别是5〜6分低危患者的耐药发生率比较高。国内外报道，按照FIGO预后评分系统，低危GTN患者单药化疗耐药率高达45%，如果化疗前血清hCG>1x105U/L，单药治愈率仅30%;>4xi05U/L者，单药化疗基本无效。另外，Sita-Lumsden等报道了。haringCross医院20—29年对554例低危GTN患者使用单药MTX-FA8日方案的情况进行总结，结果发现CR仅为57%;按评分标准分层统计，评分为0〜1分者CR为75%，3-5分者CR为50%，6分者CR仅为31%。Matsui等报道了单药化疗治疗的272例低危GTN患者的疗效，初次治疗的有效率仅为75.7%，发现耐药患者的预后评分显著高于有效者。Alazzam等认为，FIGO预后评分为5〜6分的患者是处于低危与高危之间的中间危险群，发生单药耐药的比例高；Cavoretto等研究发现，FIGO预