多器官功能不全讲诉.ppt

多器官功能不全综合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome（MODS）第一节概论定义：多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。一、病因：（一）发病基础1.创伤、烧伤、大手术等致组织的损伤严重或失血、血液成分多。2.各部位感染性病变造成严重脓毒症。3.各种原因的休克或心跳呼吸骤停经复苏后。4.其他，如出血坏死性胰腺炎绞窄性肠梗阻等。诱因：（1）慢性器官病变，如冠心病、肝硬化等。（2）免疫功能低下，如糖尿病、用免疫抑制剂等。（3）输液、输血、用药或呼吸机等应用失误（二）发病机制MODS的发病机制至今尚未完全明了。机体受到损害因子侵袭后发生的防御性反应，一方面可起稳定自身的作用，同时也可起损害自身的作用。其共同的病理生理变化是：组织缺血-再灌注过程和（或）全身性炎症反应。二、临床表现和诊断MODS的临床过程有两种类型1.一期速发型：指原发急症发病24h后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍；如ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。2.二期迟发型：先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经一段近似稳定的维持时间，继发更多的器官系统功能障碍（故MSOF曾称为序贯性系统器官衰竭）。各系统器官的功能障碍，有的在临床方面表现比较明显，有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现。因此，MODS的诊断需要临床表现和医技检查结果的综合分析。MODS的初步诊断MODS的初步诊断基层医院及时诊断MODS的要点：1.熟悉MODS的高危因素，发现有发病基础，应提高警惕。2.运用症状诊断学知识，结合病情作出鉴别诊断。3.诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。4.发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，检查有关的病理生理改变。三、预防1.处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗。2.重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。3.防治感染是MODS极为重要的措施。4.尽可能改善全身情况。5.及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免MODS。第一节急性肾衰竭[病因和分类]1.肾前性：凡引起肾血液灌注压力不足，不能维持正常的肾小球滤过率者均可引起少尿。（1）血容量减少（脱水、出血、休克）；（2）有效血容量减少（全身性疾病如肝肾综合症、严重脓毒血症）；（3）心脏收缩功能不良及肾血管病变（心排出量不足、静脉压力降低、心脏疾病）；肾前性ARF早期属功能性改变，肾尚无结构损害。处理不及时，可发展为肾性ARF。2.肾后性：双侧输尿管或肾的尿流突然受阻，继发肾功能急剧下降。如输尿管结石、盆腔肿瘤压迫输尿管。3.肾性：各种原因引起的肾实质性急性损害，主要形式为急性肾小管坏死，约占3/4。主要病变为肾缺血和肾中毒。(1)肾缺血：大出血、感染性休克等。(2)肾中毒：抗菌素、有机溶剂、重金属、造影剂过敏、生物毒素等。[发病机制]1.肾缺血肾血流量↓肾灌注压力↓肾小球滤过压（GFR）↓。肾灌注压力不足是ARF的起始因素。肾小管病变及缺血—再灌注损伤起主要作用。2.肾小管上皮细胞变性坏死肾毒性物质或肾持续缺血可使肾小管细胞变性坏死，导致肾小管内液返流和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素。3.肾小管机械性堵塞是ARF持续存在的主要因素。脱落的粘膜、细胞碎片、TH蛋白均可在缺血后引起肾小管堵塞；滤过压力降低更加重了这一损害。4.缺血—再灌注损伤缺血—再灌注将加重器官的损害。实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。氧自由基的释放，使肾小管上皮细胞内膜发生脂质过氧化导致细胞功能障碍甚至死亡。多尿期肾小管上皮细胞修复和再生，尿量逐渐恢复，每日尿量可在1000ml以上，甚至可达3000ml或更多。1)肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能尚未健全。2)大量尿素渗透利尿。3)电解质和水潴留加重利尿。5.非少尿型ARF由于肾单位损伤的量和程度以及液体动力学的变化不一致所致仅有小部分肾小管细胞坏死和肾小管堵塞，有些肾单位血流灌注量并不减少，血管无明显收缩和血管阻力不高时，则出现少尿型ARF。[临床表现]急性ARF在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。少尿型ARF临床表现为少尿或无尿和多尿两个时期。（一）少尿或无尿期为整个病程的主要阶段，一般为7~14日，最长可1个月以上。少尿期愈长，病情愈重。由少尿转为无尿，提示病情有恶化。1.水、电解质和酸碱平衡的失调水中毒高钾低钠两中毒三高高镁三低低氯酸中毒高磷低钙（1）水中毒：体内水分大量积蓄，导致高血压、心力衰竭、脑水肿、肺水肿，出现恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡甚至昏迷。如不严