眩晕量表00.doc

附表一:MSQ量表注：由医生评估病人在改变体位时诱发的眩晕的严重程度等级和持续时间等级.运动敏感度指数（MSQ)由这些指标计算得出。请按实际情况进行评估，并按提供的标准将评眩晕症状强度和眩晕持续时间评估结果值0/1/2/3/4/5填写在每题后的单元格内。一、评估标准：眩晕症状强度眩晕持续时间（0-5）（0-3）0没有<5秒或没有1轻微5-10秒2轻度11-30秒3中度>30秒4严重5重度二、测试结果：MSQ量表测试项目/测试结果眩晕症状强度眩晕持续时间强度+持续时间1.基线眩晕症状强度（改变体位前如有眩晕症状，请在此进行标记程度）2.由坐立到仰卧位3.仰卧到左侧4.仰卧到右侧5.仰卧到坐立6.左侧Hallpike-Dix7.从左侧Hallpike-Dix8.右侧Hallpike-Dix9.从右侧Hallpike-Dix回到坐立10.坐立，头靠左膝11.头从左膝抬起12.坐立，头靠右膝13.头从右膝抬起14.坐立水平转头5次15.坐立垂直点头5次16.站立，右转180度17.站立，左转180度总得分：MSQ（运动敏感度）指数：MSQ评价：附表二:眩晕障碍量表（dizzinesshandicapinventory，DHI）注：此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。请在每个问题后选择是/否，或者有时，并将自己所选答案的序号A/B/C填写在题后的单元格内。根据您自己在眩晕或平衡障碍发生时的情况进行回答。项目眩晕障碍量表DHI分值P1向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时E2您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落？A.是B.否C.有时F3是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行？A.是B.否C.有时P4在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时F5是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难？A.是B.否C.有时F6是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会？A.是B.否C.有时F7是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？A.是B.否C.有时P8进行剧烈活动时，比如运动、跳舞；或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时E9是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？A.是B.否C.有时E10是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安？A.是B.否C.有时P11做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍？A.是B.否C.有时F12是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？A.是B.否C.有时P13在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时F14是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难？A.是B.否C.有时E15是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了？A.是B.否C.有时F16是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作？A.是B.否C.有时P17在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时E18是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力？A.是B.否C.有时F19是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难？A.是B.否C.有时E20是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家？A.是B.否C.有时E21是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？A.是B.否C.有时E22是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友的关系带来压力？A.是B.否C.有时E23会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？A.是B.否C.有时F24眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任？A.是B.否C.有时P25弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时总分DHI-P();DHI-E();DHI-F()眩晕评定—DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P（28)、情绪E（36)、功能F(36)三个指数；分级标准：0-30分轻微障碍；31-60分中等障碍；61-100分严重障碍。评估头晕和平衡障碍的严重程度及眩晕时对生活的影响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险。回答选项:是-4分;有时-2分;否-O分。评定方法：DHI量表的减少值；眩晕程度分为5级，即：A级0分（完全控制，不可理解为“治愈”）；B级1~40分（基本控制）；C级41~80分（部分控制）；D级81~120（未控制）；E级＞120分（加重）。参考文献：VereeckL,TruijenS,WuytsFL,etal.Thedizzinesshandicapinventoryanditsrelationshipwithfunctionalbalanceperformance[J].OtolNeurol,2007,28(1):87—93.附表三:眩晕问卷1.描述你所经历的感觉（发作性质)：A.天旋