心房纤颤起搏治疗培训.ppt

心房纤颤的起搏治疗心房纤颤是一个日益受到重视的疾病，因为其发病率随年龄而明显增高；其栓塞性疾病(尤其是脑卒中)是致死、致残的主要原因之一；房颤又导致患者生活质量下降及心功能受损。房颤的传统治疗是使用抗心律失常药物复律，控制心室率及抗栓治疗(包括抗疑及抗血小板聚集)，但这种方法并不理想，特别是控制节律药物的致心律失常作用，因此非药物治疗受到了重视，如外科迷宫手术，导管消融术及心脏起搏治疗。以下就房颤的起搏治疗作一介绍一、心室起搏在治疗房颤中的地位这种单心室起搏方式对房颤本身无治疗作用，而且由于房室不同步可能使阵发房颤发作增加，并促进其演变为持续性房颤。2.房室结消融后起搏治疗(1)适应征目前国内外专家比较一致的意见是对器质性心脏病合并的永久性房颤，高药物不能满意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常药物时可采用房室结消融后起搏治疗。(2)临床疗效绝大多数报导均显示阻断房室结安定起搏器，可改善生活质量，消除或明显减轻由于不规则心室率和快速心率引起的血动力学异常及相应的临床症状如心悸、气短、乏力，但对预防血栓/栓塞等发发症及生存率无明显影响。如Wood等21个研究中报导的1181房室结消融安装起搏器的患者进行的荟萃分析，并与药物治疗组进行比较。O2C2m等报道了350例房颤者行房室结消融并安装起搏器的长期采访结果并与药物治疗组229例病征比较，有相似的结论。(3)此治疗方法的局限性a.仅仅控制了心室率，对房颤本身无作用；b.无明显减少房颤引起的血栓/栓塞并发症；c.多数报导不改善生存率；d.有报道术后约发生猝死，可能与基础心脏病有关，此外起搏频率太慢导致的恶性心律失常也是导致猝死的原因之一。二、心房起搏或房室顺序起搏(双腔起搏)对房颤的预防作用。2.临床疗效90年代初多个回顾性研究显示在病态窦房结综合症的患者，心房起搏或房室顺序起搏比单独心室起搏能更有效地预防或减少房颤的发生。一项随访12年的报告单腔起搏时，房颤的发生率为26%，而房室顺序起搏组房颤的发生率仅为5%。加拿大的一项前瞻性研究，病态窦房结综合症，随机分为二组：单心室起搏及双腔房室顺序性起搏，随访发现后者房颤的发生率显著低于单心室起搏组。新近一项大规模的临床试验其2010例病态窦房结综合征病人单独心室起搏组996例，双腔房室顺序起搏组1014例。结果首要终点(各种原因的死谇及非致命性脑卒中)二组中无显著差异(P=0.48)。但双腔起搏治疗组发生房颤的危险性明显低于单独心室起搏组(P=0.008)，心力衰竭积分也显著优于单腔起搏组。此外，因心力衰竭、脑卒中而住院的时间及项数也要短于单心室起搏组。生活质量的改善也以双腔起搏为好。3、心房起搏预防房颤的可能机制(1)抑制房性早搏，从而消除了诱发房颤的触发因素。(2)防止早搏后的长间歇，从而消除了心房复极的离散度，降低了心房肌的易损性。(3)缩短房内传导延缓。这包括房性早搏引起的房内传导时间明显延长、心动过缓引起的房内传导过缓。而频率较快的心房起搏可以缩短房内传导时间，从而减少房颤的发作。(4)改善血动力学效应房室顺序起搏，降低心房内的压力，心房内的容积减小，这就减少了房颤的发生及于波折返所需要的空间。4、心房起搏或房室顺序起搏临床试验的局限性(1)虽然临床试验均显示可显著降低房颤的发生率，但这些试验都是与单独心室起搏比较得出的。因此，不能证明其良好的效应归功于心房起搏本身，还是单心室起搏导致心电与血流动力学恶化，由此而增加房颤的发生率。(2)多数临床试验的结果显示远期生存率及卒中无明显改善。(3)心房起搏是配合药物治疗的辅助手段而不是替代药物的治疗。(4)对于心房明显扩大或存在房间阻滞的患者，单心房起搏不能纠正心房电活动。三、在房内其它起搏方式(单点或双点)(2)房间的阻滞，正常时双侧心房的电活动顺序是右房在前，左房在后。右心房的电活动经前结间束的Bechmen分支传导到左心房，当右心房的电活动经Bechmen束传导明显延缓时称为房间阻滞。心电图发现为P波增宽，P波时限≥120ms，Ⅰ导联P波常有明显的切迹，切迹形成的双峰间距＞0.04s；ⅡⅢ导联P波双相先正后负，P波的2个成分可有等电位平段。(3)房间传导阻滞与房颤的关系已有研究证实，房的阻滞患者，房性快速性心律失常发生率明显增加。对比研究2年随访中房性快速性心律失常发生的机率为94%，对对照组为28%。2.临床应用评价在心房其它部位单点起搏或右房内的双部位同步起搏的机理，由于心房内电活动离散容易诱发房颤，采用心房内非传统的起搏点(右心耳为传统的心房起搏点)起搏或右房内多点同步起搏，目的使心房内的电活动更加同步化。(1)单点起搏部位：房间隔、冠状窦口，Bechmen束，右房间隔部位的起搏与传统的右耳起搏比较，房颤的发生率及演变