硼替佐米与周围神经病变.pptx

硼替佐米与多发性骨髓瘤周围神经病变(MMPN)九江市第一人民医院总院血液二科.OUY概述：周围神经病变（PN）在多发性骨髓瘤（MM）患者中发生率较高。随着对MM诊疗水平的提高，MM原发病及治疗相关PN发生率也逐渐增高，然而对于PN患者如何更好的诊治，提高疗效及改善预后，目前国际上尚无统一的多发性骨髓瘤周围神经病变（MMPN）诊疗指南可供参考，因此，结合国内有关专家及临床机构最新进展，初步探讨。一、MMPN定义：MMPN是指在MM疾病过程中出现的任何形式的PN（如损伤、炎症或变性），临床出现感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征。二、分类：MMPN按照发生的原因主要分为两大类：1、疾病本身相关PN，包括M蛋白及继发性代谢异常、肿瘤压迫及浸润所致PN。2、药物治疗相关PN，包括硼替佐米治疗相关PN（BIPN），沙利度胺相关PN（TIPN）、长春新碱、顺铂等所致PN。1、MMPN影响因素：MM好发于老年群体，患病时的基线情况，尤其是基线就有神经病变者发生BIPN的几率增加，另外高龄、糖尿病病史、血管病史、疾病分期较晚、肥胖及肌酐清除率降低等，均为MMPN发生的促进因素和危险因素。MM患者本身发病时肿瘤压迫、M蛋白、相关代谢性异常及治疗药物是导致PN的影响因素，而药物治疗相关PN是主要影响因素。2、BIPN影响因素：药物治疗相关PN的发生主要随药物剂量累积而增加。BIPN一般在患者接受硼替佐米累积剂量为16.3-26mg/m2时出现，剂量累积到42-45mg/m2时，BIPN的发生率将达到平台期，但个别患者例外。硼替佐米再治疗的PN发生率为16-40%，其中3级PN为5-9%。多数BIPN在停药后具有可逆性。VISTA研究显示，79%BIPN在降低剂量或停药后中位时间1.9个月时至少改善1个等级，60%BIPN在降低剂量或停药后中位时间5.7个月时症状完全消失或缓解至基线水平。BIPN机制：BIPN机制尚不完全清楚。1、可能与硼替佐米抑制NF-κB，阻断神经元存活的神经生长因子转录，导致小纤维感觉神经元营养缺失，引发周围神经损伤。2、可能与硼替佐米促进以线粒体为基础的凋亡通路激活，与感觉神经元空泡变性、神经脱髓鞘有关。3、可能与硼替佐米抑制细胞微管骨架的重组及错误折叠蛋白清除受阻有关。三、MMPN诊断：除详细询问病史、进行症状与体征评估外，应按条件开展神经功能评分及神经电生理检测。1、病史对骨髓瘤的起病情况，病程，是否存在MM本身所致的PN以及伴随其它疾病如糖尿病等情况详细询问。着重询问PN的发生与骨髓瘤发病、进展、用药史（类别、剂量、用药频度)以及伴随疾病（如糖尿病）等情况的时间逻辑关系。2、症状体征MMPN包括感觉神经病变、运动神经病变及自主神经病变，根据美国国立癌症研究所常见不良事件标准4.0版本对PN分级。NCI-CTCAE4.0版本周围神经病变分级（1）、感觉神经病变MMPN主要为远端对称性感觉神经病变，表现为四肢末端感觉异常麻木、烧灼感等，症状通常较温和，少数可致残。药物相关PN病变多在四肢远端，脚部症状最早出现，从远端向近端扩散，呈手套和长袜样分布。长春新碱、沙利度胺和硼替佐米治疗期间，脚趾和手指的感觉减退、感觉异常和痛觉过敏是最常见的症状，其中神经源性疼痛可能是锐痛，也可能是烧灼样疼痛，多位于脚趾和脚跟，但也会累及指尖和手掌。（2）、自主神经病变包括体温调节和出汗异常；便秘、肠梗阻等消化系统症状；排尿障碍、尿潴留等泌尿系统症状；直立性低血压、晕厥等心血管系统症状。（3）、运动神经病变MM治疗药物较少单纯引起运动障碍。运动神经受累往往发生于已有重度周围感觉神经病变的情况下，可表现为肌肉痉挛、震颤或远端肌肉无力。3、神经系统检查（1）、筛查：通过神经系统专科检查，对肢体的痛觉、温觉、触觉、震动觉和跟腱反射进行筛查。（2）、神经电生理检查—神经传导速度（NCV）检查：包括运动神经传导速度（MCV）测定和感觉神经传导速度（SCV）测定。对于初筛后高度怀疑PN的患者，通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。若NCV有1项或1项以上异常则为阳性。（3）、其他评估方法：包括神经功能评分法及定量感觉检查（quantitativesensorytesting，QST）等。四、诊断标准符合3条标准1、明确的MM病史。2、诊断骨髓瘤疾病时、药物治疗中及之后出现相关临床症状和体征。3、以下检查的4个方面中任何1项或1项以上异常（1）感觉神经检查（痛觉、温觉、触觉、振动觉等）；（2）运动神经检査（肌力、踝反射、桡反射等）；（3）自主神经检查（发汗试验、皮肤划痕试验等）；（4）神经电生理检査NCV符1项或1项以上减慢。五、治疗1、原发病治疗：积极控制原发病有助于PN的改善。2、对症治疗：及时使用神经保护剂尽可能修复神经病理变