急腹症影像诊断与鉴别诊断.ppt

急腹症影像诊断与鉴别诊断目录“急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出治疗的一类疾病。这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病（如表1）。表1中列出了所有类似表现的疾病治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同，误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和CT是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。本文对这类病人的放射学检查方法提出实用性的指导。并文将以病例对相关知识进行讨论。影像学检查方法我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断：1.确认或排除最常见的疾病2.一般常见疾病的影像学表现一．临床、实验室和腹部平片表2.一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气(图)。腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要超声或CT进行检查。腹部平片除肾结石或气腹检查外，罕有作用。对于所有其他疾病采用超声或CT检查。左图：急腹症患者，腹部立位平片表现正常。右图：CT显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。二.确认或排除最常见的疾病表32.1RLQ：阑尾炎表42.1.1正常的阑尾正常阑尾：纵向的(A)超声阑尾表现为一个盲端管状结构（箭头）和“肠特征”，最大外直径为6mm周围脂肪没有炎性表现。横断轴图(B)，可以发现阑尾压迫横过髂血管正常阑尾最大直径6毫米、周围为均匀的非炎性脂肪，管腔可闭合，通常腔内含气体正常阑尾：CT显示一个含气不扩张的阑尾（箭头），周围围绕均匀的低密度脂肪影2.1.2炎性阑尾超声下的炎性阑尾。纵切面(A)横切面(B)截面显示一个扩张而不是闭合的阑尾，周围包绕不均匀的炎性脂肪（箭头）CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。下图增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。腹腔缺乏脂肪的病人使用静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。炎性阑尾CT：阑尾（箭头）表现为积液扩张和周围脂肪束2.2LLQ：憩室炎乙状结肠憩室炎超声检查：增厚的低回声憩室周围环绕高回声的炎性脂肪（箭头）CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法无并发症的乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿一个重要的误诊是结肠癌，影像表现相类似，特别是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断左图：乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室（箭头）。乙状结肠壁增厚。右图：乙状结肠癌，周围有限的脂肪束2.3RUQ：胆囊炎表5胆囊炎的影像学表现为胆囊增大、水肿，胆囊壁增厚，胆囊区压痛（即“墨菲征”）纵向和横显示增厚的胆囊壁。胆囊无压痛(即水肿)，给人一个在腹腔前形成一个壁（箭头）感觉胆囊炎通常伴有石块或泥沙，阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊管的深度。胆囊周围可能有炎性脂肪包围，但超声较少发现，而CT有时可以显示脂肪束。需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引起的胆囊水肿胆囊炎CT表现：增厚、水肿的胆囊壁（箭头），周围可见一些脂肪束2.4LUQ：疼痛三.急腹症一般影像征象排除上述常见疾病之后，系统地甄别整个腹部任何异常影像表现：寻找发炎的脂肪、肠壁增厚、肠梗阻、腹腔积液和游离气体表63.1炎性脂肪超声：炎性脂肪。放大的图像：腹部腹侧炎性网膜表现为压痛区强回声的炎性脂肪（红色箭头）。绿色箭头所示为正常的腹部或皮下脂肪的回声。这是一个大网膜梗死病人炎性脂肪CT上表现为脂肪束，炎性脂肪出现在哪里就表明哪里有问题。一般来说，产生炎症的器官或结构就在炎性脂肪的中心或最靠近处上述同一病人。CT平扫，右上方脂肪密度轻度增高（箭头），相比正常的皮下脂肪为低密度。诊断：大网膜梗死3.2肠壁增厚小肠增厚通常表示局部炎症，小肠肿瘤（类癌、恶性淋巴瘤、间质瘤）的相对很少。局部结肠壁增厚的患者首要考虑结肠癌。弥漫性结肠炎患者肠壁增厚3.3肠梗阻阻塞性肠梗阻。CT显示小肠扩张，但部分小肠和全结肠不扩张。因此，这是一个小肠阻塞性肠梗阻，这种情况下可以很容易确定其原因：肠套叠（箭头）小肠梗阻(SBO)约占急腹症病人4%。当看到扩张的小肠和萎陷的小肠时，则可诊断SBO。当存在梗阻时，需要明确梗阻的原因和位置（粘连、肿瘤、扭转、肠套叠、腹股沟疝）。粘连性肠梗阻占60-80%，是常见原因，主要表现为扩张的小肠逐渐过渡到萎陷的小肠。“小肠粪便标志”(SBFS)是一个非常有用的征象，它可以明确梗阻部位及原因。SBFS的表现是在扩张的小肠里出现气体和类似于粪便形状的颗粒样物质的征象。下列系列图像显示SBFS征象，表示梗阻的部位SBFS征象：扩张的小肠内出现粪便表示梗阻的近端。本