质控科自评报告模式.docx

第PAGE\*Arabic\*MERGEFORMAT22页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT22页质控科自评报告模式1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【c】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【b】符合“c”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【a】符合“b”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。六、临床“危急值”报告制度3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”1项目。3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【c】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【b】符合“c”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【a】符合“b”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。3.6.2建立“危急值”评价制度。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【c】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。22.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【b】符合“c”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【a】符合“b”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进。4.4.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，做为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一，有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，简历部门协调工作机制。4.4.1.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【c】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。32.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【b】符合“c”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【a】符合“b”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。达到c.b.a4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【c】1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，4各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1