新《病历书写基本省公开课金奖全国赛课一等奖微课获奖PPT课件.pptx

新《病历书写基本规范》第一章基本要求病历概念与范围病历书写概念病历书写标准病历书写要求语言要求术语与书写要求书写修改规范署名、实习、进修医师书写要求数字、时间书写要求知情同意第二章门(急)诊病历书写内容及要求急诊留观统计第三章住院病历书写内容及要求住院病历内容改动和调整较大在现病史中，对各项要求增加了详细要求增加要求统计“食物”过敏史对个人史，婚育史、月经史，家族史等作出了详细界定对辅助检验新要求初步诊疗新增要求对病程统计要求及内容改动比较大C．上级医师查房统计中，原要求主治医师日常查房统计“应该于患者入院48小时内完成”，现改为主治医师日常查房统计“间隔时间视病情和诊疗情况确定”。原要求科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容删去了“补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包含在查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务”等。只要求统计查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。（第二十二条第二款）D．疑难病例讨论统计内容要求增加“主持人小结意见”。（第二十二条第四款）E．转科统计内容要求增加“转出、转入科室”统计。（第二十二条第六款）F．把原第九条基本要求中“因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”要求放到了抢救统计要求中。原要求抢救统计中一项内容为“抢救无效时间”，现改为“抢救时间”。（第二十二条第八款）G．增加了“有创诊疗操作统计”，并明确“有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名”。（第二十二条第九款）H．会诊统计增加了“会诊统计应另页书写”要求。增加要求“常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计”；“申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况”。（第二十二条第十款）I．术前小结增加“要求统计手术者术前查看患者相关情况”。（第二十二条第十一款）J．术前讨论统计内容增加“详细讨论意见及主持人小结意见”。（第二十二条第十二款）K．新增“麻醉术前访视统计”，并明确“麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（第二十二条第十三款）L．麻醉统计内容要求增加“术前特殊情况”、“手术方式及日期”、“麻醉诱导及各项操作开始及结束时间”、麻醉期间用药“名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况”。（第二十二条第十四款）M．新增“手术安全核查统计”，并明确“手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字”。（第二十二条第十六款）N．原“手术护理统计”改称“手术清点统计”，统计内容增加所用“血液”情况，无须再统计术中护理情况。（第二十二条第十七款）O．新增“麻醉术后访视统计”，并明确“麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期”。（第二十二条第十九款）P．死亡病例讨论统计内容增加“主持人小结意见、统计者署名”。（第二十二条第二十二款）Q．普通患者护理统计不再作为病历内容。危重患者护理统计改称“病重（病危）患者护理统计”。（第二十二条第二十三款）R．手术同意书原“是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署同意手术医学文书”，现改为“是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书”。原要求患者署名，现要求患者“签署意见并署名”；原要求“医师署名”，现要求“经治医师和术者署名”。（第二十三条）S．新增“麻醉同意书”，并明确“麻