丘脑胶质瘤的外科治疗.docx

丘脑胶质瘤的外科治疗R739.4A1672-5085（2012）42-0184-02【摘要】目的探讨丘脑胶质瘤手术治疗的可能性及方法。方法回顾性分析20例丘脑局限性肿瘤的手术方法、结果及术后并发症。肿瘤位于右侧丘脑11例,左侧9例;内侧15例,枕部5例。采用经顶枕穿皮质入路11例,经后纵裂穿前楔叶入路9例。结果肿瘤手术全切6例(30%)，大部切除率为11例(55%)，部分切除率为3(15%)。出院时稳定、好转者14例(70%)，恶化及出现新体征者6例(30%)。结论对于丘脑的局限性肿瘤,尤其是肿瘤位于其内侧或后部者,可行手术切除。【关键词】神经胶质瘤丘脑由于丘脑位置深在,毗邻内囊、基底节、中脑等重要结构,并与侧脑室、三脑室、松果体池及其内的结构关系密切,手术难度及风险均较大,并有较高致残及致死率,而选择适当的手术方法及术后治疗尤为重要。现将我科2009年1月～2012年7月收治并手术的丘脑肿瘤20例,结合其临床资料进行回顾性分析。1临床资料1.1一般资料男14例,女6例;年龄30～56岁,平均43.5岁。临床表现:均有头痛,单侧肢体无力17例,发作性单侧肢体感觉异常3例。均经CT和MRI证实为丘脑肿瘤。肿瘤位于右侧丘脑11例,左侧9例,影像学表现均相对局限,与周围组织有较明显的分界；肿瘤位于丘脑内侧15例,位于丘脑枕部5例。肿瘤大小为1～2cm,平均1.65cm。1.2手术方法对11例肿瘤位于右侧丘脑者行顶枕穿皮质入路:将病人置于3/4俯卧位,右侧顶枕区域在最高位,以枕外粗隆上8cm,中线旁开4cm为中心做骨瓣,顶上小叶切开皮质进入侧脑室三角区,在显微镜下辨认脉络丛、穹隆、丘纹静脉,沿丘脑的上内侧开始切除肿瘤,丘纹静脉是安全手术的外侧界(外侧为内囊),后联合和丘脑中间块为手术的下界(下方为下视丘),切除肿瘤可采取钝性和锐性相结合的方式。对9例肿瘤位于左侧者行后纵裂穿前楔叶入路:体位同上,围左顶枕沟做跨中线骨窗,在显微镜下沿顶枕沟到达胼胝体压部,在左前楔叶近扣带回处向前外侧切开皮质到达左侧脑室,余手术原则同上。1.3手术切除程度以术后1周影像学检查结果判断肿瘤切除程度。全切:肿瘤完全切除,术后影像学检查未见肿瘤;大部切除:切除的肿瘤占整个肿瘤90%以上;部分切除:50%的肿瘤已被切除;活检:残余肿瘤在50%以上。2结果本组资料肿瘤手术全切6例(30%)，大部切除率为11例(55%)，部分切除率为3(15%)，各种病理类型的丘脑胶质瘤中，室管膜瘤的全切率最高(100%)，胶质母细胞瘤无全切者。全组患者中，星形细胞瘤Ⅰ、Ⅱ级10例(50%)，星形细胞瘤Ⅲ级3例(15%)，胶质母细胞瘤3例(15%)，少枝胶质细胞瘤例2(10%)室管膜瘤2例(10%)。出院时稳定、好转者14例(70%)，恶化及出现新体征者6例(30%),无术后死亡病例。术后并发症主要是脑积水、偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、颅内感染，脑室内出血，昏迷等。随访结果：3例胶质母细胞瘤、3例Ⅲ级星形细胞瘤分别于术后0.5-3年死于肿瘤进展；2例星形细胞瘤、1例少枝突胶质瘤死于瘤卒中；室管膜瘤未见死亡，目前有11例生存。3讨论丘脑位于脑中央,周围邻近重要的神经结构,给手术带来极大困难。随着显微神经解剖的深入，人们已经发现除丘脑外侧和下方与内囊和下丘脑相接，其他丘脑构成脑室系统的壁。近年功能神经外科的实践也证明，破坏丘脑的背侧和内侧核并不会引起严重的神经系统并发症[1]。这些均为丘脑肿瘤手术切除的可行性提供了充分依据。手术治疗仍是丘脑胶质瘤最有效的治疗方法,手术对分化良好胶质瘤效果满意[2]。结合本组病例，对于丘脑的局限性肿瘤,尤其是肿瘤位于其内侧或后部者,可行手术切除。总结手术注意事项如下:①注意有效地降低颅内压,术中开骨瓣前应用甘露醇降低颅压,提高脑组织耐受性。如有局部脑积水,先行外引流放出脑脊液降低颅内压,使肿瘤及周围重要结构暴露更充分;②注意保护动脉系统，尽可能避免损伤桥静脉，不损伤深静脉系统，防止术后脑肿胀;③注意有效避免术后脑积水，脑室内操作时，应“早”保护脑室系统、“晚”打通脑脊液通路，避免血液对脑室系统的影响;手术野内所见的全部脑室脉络丛给与充分电凝，以减少术后的脑脊液分泌量，如室间孔未能打通，应行透明膈造漏术或侧脑室常规置管引流，若术后存在脑积水，尽早行分流术;④动作轻柔准确，减少副损伤，防止并发症，可先行瘤内分块切除，待肿瘤体积缩小后再分离切除肿瘤的边缘，避免因操作空间狭小造成周围脑组织损伤;若界限清楚应争取全切肿瘤，边界不清则不应强行剥离，以免损害下丘脑等重要组织造成严重并发症;注意对脑组织的牵拉要适当，以免造成脑损伤;严格止血防止术后脑室内血肿;严密缝合各层，防止脑脊液漏。总之,丘脑胶质瘤目前仍为高风险手术。如果术前我们充分利用影像学提供的资料,并采取合理