吉兰-巴雷综合征.ppt

吉兰－巴雷综合征吉兰－巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome,GBS）是一类免疫介导的急性炎性周围神经病。临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白－细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIg）和血浆交换（PE）治疗有效。该病还包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies，AIDP）、急性运动轴索性神经病（acutemotoraxonalneuropathy，AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（acutemotor-sensoryaxonalneuropathy，AMSAN）、MillerFisher综合征（MillerFishersyndrome，MFS）、急性泛自主神经病（acutesensoryneuropathy，ASN）等亚型。流行病学GBS为感染后病变。2/3的患者报告在GBS发病前有呼吸系统或胃肠道感染的症状。近半数的GBS患者可发现存有某种特异性的前驱感染，而1/3的感染由空肠弯曲杆菌引起。其它可引起GBS相关前驱感染的病原体有：巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和A型流感病毒。一项荷兰的病例对照研究显示，5%的GBS患者存在戊型肝炎病毒的前驱感染，而健康对照组中这一比率为0.5%。孟加拉国有10%的GBS患者存在戊型肝炎病毒的前驱感染，提示戊型肝炎病毒是GBS全球性的触发因素。尽管特异性急性感染和GBS之间存在强烈的关联，但感染后出现GBS的整体风险较低。每1000~5000的空肠弯曲杆菌感染患者中仅有1例在后继2个月内会发展为GBS。所以GBS是一种自发性疾病，尽管偶见空肠弯曲杆菌感染后GBS爆发的病例报道。GBS发生机制的重要环节为空肠弯曲杆菌感染后，产生抗体与特异性神经节苷脂交互反应。而这一抗体在非复杂性空肠弯曲杆菌性胃肠炎时并不产生。但交互反应性抗体只在易感个体中产生。一些患者可在接受疫苗注射后短期内发生GBS，在1976年美国A型流感（H1N1）疫苗注射运动中，据估计疫苗相关的GBS风险为1/10万人；2009年的A型流感（H1N1）疫苗注射运动也存在相似的风险。但全国和国际间的研究发现，疫苗相关的GBS风险较小：1.6个病例/100万疫苗接种者，这一频率在所有的季节性流感疫苗中相似。实际上，疫苗可能会减轻获得GBS的风险，因为GBS常由流感等感染而诱发。据估计，流感感染后发生GBS的风险比接种流感疫苗后发生GBS的风险高出4~7倍。据观察，GBS的患者在接种流感疫苗后，无GBS的缓解。由于这些原因，荷兰在现行的GBS患者疫苗接种指南中指出：GBS并非为流感疫苗接种的适应症；对于3个月前罹患GBS的患者来说，疫苗是安全的；疫苗接种后短期内不会发生GBS。GBS的免疫病理机制：分子模拟和抗神经节苷脂抗体。病原体（如空肠弯曲杆菌）的感染，可触发体液免疫和自发免疫应答，引起神经功能障碍和GBS症状。空肠弯曲杆菌外膜上的脂寡糖可诱发产生抗体（如周围神经上的抗GM1和抗GD1a抗体），抗体与神经节苷脂交互作用。引起AMAN的抗原位于Ranvier结上或附近。抗GM1和抗GD1a抗体与Ranvier结的轴膜结合，导致补体激活，继而膜攻击复合物形成、电压门控钠离子通道消失，该损害引起Ranvier结旁髓鞘脱离，神经传导障碍；继而巨噬细胞清除受损的轴索。引起AIDP的抗原位于髓鞘，抗体激活补体后导致Schwann细胞外表面上膜攻击复合物的形成，引起空泡样变性，巨噬细胞吞噬髓鞘。一、诊断（一）AIDP（一）AIDP（一）AIDP（二）AMAN（二）AMAN（三）AMSAN（三）AMSAN（四）MFS（四）MFS（四）MFS（五）急性泛自主神经受累为主（五）急性泛自主神经受累为主（六）ASN（六）ASNGBS亚型量表评估二、治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（二）免疫治疗（二）免疫治疗（二）免疫治疗（二）免疫治疗初始改善后的恶化约有10%的GBS患者在接受IVIg或血浆置换后，病情初始改善或稳定之后出现恶化，该现象称为治疗相关波动（GBS-TRF）。再次进行IVIg或血浆置换后，患者通常得到改善；尽管尚无随机对照试验证再次治疗的效果，但这已成为常规的临床实践。根据临床经验，我们推荐存在治疗相关波动的患者进行IVIg再次治疗（2g/kg，连续5天）；此类患者可能由于延长的自发免疫反应而引起神经损害或功能障碍，需要延长治疗。进展期延长的GBS有些患者病程可多次恶化或进展期超过4周，则应怀疑此类患者是否真为GBS还是急性发作的慢性炎症性脱髓鞘性多神经病（A-CIDP）。初始诊断为GBS