颈内静脉穿刺置管术.ppt

右颈内静脉穿刺置管术的应用１、穿刺的目的和适应症２、颈内静脉的解剖及穿刺路径的选择３、具体穿刺方法４、深静脉置管术的并发症和预防５、注意事项6、失误防范7、深静脉置管术进展在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题。穿刺目的适应证颈内静脉解剖一、选择右颈内静脉穿刺原因二、穿刺置管方法1.患者去枕仰卧位，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。2、颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性3、确定穿刺点(常用中间径路,路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。)。4、穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。5、从注射器侧边导丝口插入引导丝.6、导丝进入导丝口2大格后，边进导丝边拔出注射器。（导丝一般体外保留约40cm）7、绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤。8、沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以13~15cm为宜）。亦可根据公式：身高>100cm，深度=身高/10-2；身高<100cm，深度=身高/10-19、导管插入一定深度后边进导管边拔出导丝。10、用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。11、将导管固定处与皮肤缝合固定。12、连接三通，用敷料覆盖。三、深静脉置管术的并发症和预防1、颈动脉损伤：当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，防止血肿。2、气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。3、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。此路输液通畅但抽不出回血。4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。穿刺时应注意避免。5、折管：由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。6、心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深。理想的导管位置是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉与右心房相连处上方，相对的体表标志为：两侧锁骨头连线下缘和第三肋之间，即Ｔ４、Ｔ５椎间隙水平，气管隆突，右颈静脉置管深度一般在１５±１ｃｍ，一旦发生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。7、感染：引起感染的因素是多方面的:⑴导管消毒不彻底，⑵穿刺过程中无菌操作不严格，⑶术后护理不当，⑷导管留置过久。在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。四、注意事项4、置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。5、导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。6.置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。五、失误防范六、深静脉置管术进展Ｄｅｎｙｓ等用二维实时超声图像导引技术行颈内静脉置管术９００余例，结果表明，所有病例颈内静脉置管术均成功；颈动脉穿刺发生率由体表标志定位法的８．３％降至１．７％，穿刺臂丛神经从１．７％降至０．４％，血肿从３．３％降至０．２％。然而有证据表明，超声探头在穿刺点附近的探查压迫深静脉为颈内静脉，影响深静脉充盈，反而导致穿刺困难。也许超声导引的深静脉置管技术的最大用处在于，为那些体表标志不清楚的病人提供指导。