湿热类温病的要点.ppt

第八章湿热类温病第一节湿温沿革：湿温病名首见于《难经.五十八难》：“伤寒有五，有中风、有伤寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”又说：“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。晋．王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在《脉经．病不可发汗证》中说：“伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目苦痛，妄言，治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在……治湿温如前证，白虎汤主之”。宋．朱肱《伤寒类证活人书》提出湿温当用“白虎加苍术汤主之”，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要是作为热病挟湿的辨证与治疗。金元．刘河间《素问病机气宜保命集.病机论》：“治湿之法，不利小便，非其治也”。明．吴又可著《温疫论》，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜原之证，亦甚恰当。。清.叶天士对湿温病阐发尤多，他在《温热论》中说：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。“外邪伤人，必随人身之气而变”，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病机多呈现湿重于热之证。治法上，提出“通阳不在温，而在利小便”、“渗湿于热下，不与热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很有指导意义。与叶氏同时代温热学家薛生白，著《湿热病篇》，详尽地论述了湿热病的因证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”病变部位“属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。继薛氏之后，吴鞠通《温病条辨》对湿温病分三焦论治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效卓著，为后世广为采用。至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定二、病因病机湿热病邪脾胃内伤湿温病主要病机特点:1初起以湿遏卫气为主要病病理变化。2阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之证。如薛生白所说“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。3湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪“燥化”。气分湿邪燥化，可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。二诊断三鉴别诊断四、辨证论治首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志《感证辑要．湿热证治论》指出：“湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚”。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。《感证辑要.湿热证治论》指出：“热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠…..其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或白苔渐黄而灰黑”。若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但可见舌质红绛。所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明了湿温病中湿与热的多少与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。薛生白：“凭验舌以投剂，为临证时要诀”其次，依症状辨别病变所在的部位,及卫气营血浅深层次。病在上焦：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽喉肿痛、白培病在中焦：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的治疗规律。病在下焦：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深入营血，寒化后可表现为寒湿证。治疗原则：以分解湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段吴鞠通认为：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此，既要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。如何把握湿证的辨证治疗，雷丰《时病论》“治湿之道非一，当细察而药之。如湿气在于皮肤者，宜用麻、桂、二术之属，以表其汗，譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者，譬如清风渐爽，湿气自消也。水湿积于肠胃、肚腹肿胀者，宜用遂、戟、芫、牵之属以攻其下，譬如水满沟渠，非导之不去也。寒湿在于肌肉筋骨之间，拘挛作痛，或麻痹不仁者，宜用姜、附、丁、桂之属以温其经，譬如太阳中天，则湿自干也。湿气在于脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、苍、朴、夏之属健脾燥湿，譬如些微之湿，以灰土糁之，则湿自燥也。湿气