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浙江医院ICU龚仕金您期望获得哪些信息？血流动力学评价的方法静态评价指标脱水的迹象：皮肤弹性下降、口渴、腋窝干燥、高钠、高蛋白、红细胞压积增高低血容量循环体征：心动过速、低血压、血乳酸增高、肢端皮温降低肾脏灌注下降：尿液浓缩(尿钠低、尿渗高)、与血肌酐相比血尿素氮增高、持续代谢性酸中毒动态评价指标体位与血压、动脉压或每搏量受呼吸影响、被动抬腿、液体治疗反应组织灌注评价指标乳酸及清除率，SvO2，DO2、VO2低血容量的临床表现多数缺乏特异性确定每位患者治疗目标?容量管理需要目标Theacutelyillpatient74岁男性。重症肺炎、感染性休克入ICU，有COPD史因低血压接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染等治疗机械通气，IPPV，FiO270%，PEEP10cmH2O放置中心静脉导管后，监测CVP指导液体治疗CVP12cmH2O，BP112/65mmHg，但尿量仍少20ml/h，Lac3.17mmol/L，SVO261%决定采取补液试验：15分钟内快速静滴生理盐水250mlCVP导向的容量负荷试验PiCCO：(Doba5ug/kg/min，Dobu10ug/kg/min)CO4.1L/minCI2.44L/min/m2CVP16mmHgPAWP18mmHgSVV30%ITBVI741ml/m2EVLWI7.5ml/kgPVPI3.1%根据CVP判断右心室前负荷和(或)循环容量感染性休克患者的CVP维持在8～12mmHg并非意味着应将每位感染性休克患者的CVP均维持在8～12mmHg范围不应简单以CVP数值高低作为判断循环容量的惟一指标血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外,还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化当跨胸腔压力接近“零”时呼吸对血流动力学压力变化影响最小无论自主呼吸或正压通气,呼气末胸腔压力最接近“零”，因此总是在呼气末测定血流动力学压力PEEP对压力的影响体位对CVP的影响压力换能器的归零点和左心房的位置必须在同一水平面上，否则对PAWP值的影响很大MechanicalVentilationPiCCO容量参数PiCCO监测指标正常值及意义Case2血压血压心输出量大量补液新鲜冻血浆白蛋白来自Case2的经验以SVV为指导的目标治疗为什么SVV不能指导我？MajorLimitationsofDynamicParametersforFluidResponsivenessAssessmentLichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992PiCCO前负荷指标CVP和SVV的困惑?BafaqechF,MagderS.CVPandvolumeresponsivenessofcardiacoutput.AmJRespirCritCareMed2004;169:A344PassiveLegRaising(PLR)Conclusion呼吸相关指标能否使患者受益？容量反应性检查只是反映了患者存在正常的前负荷储备能力Case3入院第4天，病人出现严重的低氧血症PEEP加压至16压力控制通气（PCV）反比通气（IRV）出现血流动力学参数不稳定!!!CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVi=1200ml/m2(800-1000)SVV=10-12%(正常低于10％)EVLWi=19-23ml/kg(正常<10)治疗方法：给予积极的利尿治疗并用小剂量去甲肾上腺素维持血压治疗开始后的2天内：ITBVi降低至680ml/m2SVV升高至18-20%CO降低至6-8l/minEVLWi降低至16>12>9>6ml/kgPaO2/FiO2增加至300通气模式改为压力支持通气(PSV)来自Case3的经验EVLW和氧合SourceComparisonCorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983X-rayscorevs.EVLW*77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725comparisoncardiacedemar=0,66comparisonnoncardiacedemar=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498X-rayscorevsEVLW*64%X-rayscorevs.EVLW*42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309X-rayscorevs.EVLW*r=0,84no/low/highPE,estimatedbyradiologistsHalperinetal,1985,Chest88:649X-rayscorevs.