病例分析00.ppt

病例分析秦继军病史采集：由点到面病例分析：由面到点.两个必备条件：1、基本的临床医学知识和实践经验－基础2、一定的解题技巧，实际上就是正确的逻辑思维方法。本次内容（三部分）1、答题思路与技巧2、要求掌握疾病的复习3、练习四个步骤：一、诊断及诊断依据（一）诊断（二）诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查：为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。四、治疗原则：根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案1．诊断一定要写全，要主次有序。第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿3）肺原性心脏病4）心功能几级2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种。鉴别诊断4．进一步检查：最重要的辅助检查，分值最高，请写在最前面。举例：胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶明确诊断的检查：心梗、肺炎鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔可能出现的并发症的检查：甲亢－心脏病变高血压－肾脏病变对诊断进行分度和分型;高血压－分度，眼底糖尿病－分型，胰岛素释放试验肾病综合征－肾穿刺活检5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗疾病的复习肺炎球菌肺炎：1、特征：高热、寒战，咳铁锈色痰；发绀、口唇疱疹，叩诊浊音或实音，语颤增强；痰培养＋胸片和CT2、鉴别：其他肺炎：金葡菌、支原体等急性肺脓肿、肺癌3、治疗：抗感染对症肺结核：1、特征：低热、盗汗，咳嗽、咯血结核菌素（PPD）X线痰结核菌检查2、肺结核的鉴别诊断“直言爱阔农”“直”——慢性支气管炎“言”——肺炎“爱”——肺癌“阔”——支气管扩张“农”——肺脓肿3、肺结核的治疗：抗结核治疗:早期、联用、适量、规律、全程对症治疗［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断(5分)1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查(4分)1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3分)1.抗感染：抗生素2.对症治疗［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.肺结核2.糖尿病2型(二)诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断(