风湿、关节病鉴别诊断ppt课件.ppt

陕西省中医医院骨伤一科王建武●概念：风湿性疾病（RheumaticDisease）是一大类病因不同，但均可累积骨、关节及关节周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜的一组疾病，总共有120多种。●●风湿性疾病的病因列举如下：●●弥漫性结缔组织病（或胶原病）简称结缔组织病（ConnectiveTissueDisease,CTD），是风湿性疾病中的一大类疾病。结缔组织是人体的支架组织，在皮肤、骨、软骨、肌腱、筋膜、血管和所有脏器之间质均属结缔组织，任何疾病的实质细胞损伤均会累积周围的间质。●●弥漫性结缔组织病：类风湿性关节炎红斑狼疮硬皮病弥漫性筋膜炎多发性肌炎/皮肌炎坏死性血管炎干燥综合征重叠综合征其他如风湿性多肌痛、复发性脂膜炎等●●弥漫性结缔组织病的特点：属自身免疫性疾病：发病机制与自身免疫反应有关。可查到自身抗体、高丙种球蛋白。病理改变是以血管和结缔组织炎症为基础。病变累积多个系统。具有遗传背景，例：HLA-B27——强直性脊柱炎；HLA-DR4——类风湿性关节炎。临床个体差异大。病程反复迁延。对糖皮质激素的治疗有一定反应。●风湿性疾病分类：根据发病机制、病理及临床特点分类（表9-1-1）。据流行病学调查，风湿病在我国并不少见，其患病率为：●病理：风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织（受损最突出的部位），如表9-1-2所示，由此而构成其特异的临床症状。病理改变是以炎症反应和血管病变为基础：●病史采集和体格检查：风湿病是涉及多学科、多系统的疾病，正确的诊断是建立在详细的采集病史和全面查体的基础上。关节病病史采集查体常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现●实验室检查●●一般检测：血、尿常规，肝肾功能。●●特异性检查：关节液、血清自身抗体和补体。特异性检查：▲关节液检查：正常量约为3.5ml（膝关节）外观，白细胞分类、计数，涂片及细菌培养，晶体。用于鉴别炎症性或非炎症性关节病变。▲关节镜检查直观关节病变，采集滑膜标本，滑膜切除，关节腔灌洗等。▲自身抗体检测：对风湿病诊断和鉴别诊断，尤其是弥漫性结缔组织病的早期诊断至关重要。1、抗核抗体（ANA及ANA谱）ANA是诊断CTD的筛选抗体，ANA滴度≥1/80需要考虑CTD的可能。要确定是何种CTD需做ANA谱检查。2、类风湿因子（RF）是抗人IgG分子FC段的抗体，主要是IgM-RF,IgG-RF及IgA-RF少。是诊断RA的重要血清学指标之一,在RA阳性率为75%，但不具特异性。还见于pSS、SLE、SSc等多种CTD，且在非CTD例如急性病毒感染、寄生虫感染（疟疾、血吸虫）、慢性感染（如结核、细菌性心内膜炎）、肿瘤亦可出现阳性。3、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)对血管炎，特别是韦格纳(Wegener)肉芽肿的诊断具有特异性，阳性率为80%，特异性95%,且表现为胞浆型(c-ANCA)，抗原为丝氨酸蛋白酶（PR3）。显微镜下多动脉炎（MPAN）表现为核周型(p-ANCA),抗原为髓过氧化酶(MPO)。4、抗磷脂抗体(APL)：目前主要测定的为抗心磷脂抗体(ACA)。特别用于抗磷脂抗体综合征诊断(ACA、狼疮抗凝物、假阳性梅毒血清反应)。抗磷脂抗体综合征临床表现为:血小板减少、血管栓塞、习惯性流产。SLE患者还可出现狼疮脑病。5、抗角蛋白抗体谱▲补体：测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于SLE和血管炎的诊断、病情活动性及治疗反应的判定。在SLE，CH50的下降常伴有C3和C4的降低，其他CTD补体降低者少见。24●影像学检查是风湿病诊断的重要检查手段，有助于骨、关节、脊柱病变的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。1、X线平片：具有上述优点，其缺点是对骨、关节破坏较小病灶（例早期病变）不易发现。2、数码X线像：影象清晰，可通过网络传送，电脑储存。3、电子计算机体层显像(CT)：对骨、关节破坏较小的病变易发现，特别对骶髂关节炎的检查，确定强直性脊柱炎(AS)的早期诊断及AS的分期很有帮助。对SLE的中枢神经病变的诊断，早期CTD的肺间质病变易于发现。4、磁共振显像(MRI)：对脑病脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期诊断均有帮助。5、血管造影：对血管炎的诊断及病变范围有帮助。6、组织活检：确定病变性质、程度均有帮助，例干燥综合征的唇腺活检，对确诊是一重要手段。肾组织活检对狼疮肾炎的分型、预后、采取何种治疗均有帮助。●治疗：风湿病的治疗是建立在早期、正确诊断的基础上，不同病因的风湿性疾病治疗不同，即或同一疾病，在治疗上也存在较大的个体差异，应个体化。概述流行病学病因病因三、其它性激素：绝经前妇女RA的发病率高于同龄期促肾上腺皮质激素释放激素缺乏受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的诱因而非病因。类风湿关节炎骨侵蚀类风湿关节炎