非计划再次手术案例分析PPT课件.ppt

非计划再次手术案例分析外二科案例一非计划再次手术原因分析（P）：1、手术医师在手术操作中不够细致，对内固定螺钉位置是否正确植入估计不足；2、对不稳定的骨折内固定欠牢固；3、术中对显像设备调试欠妥，影像学显示螺钉位置判断失误；4、工作责任心不强。计划（P）：1、应加强手术医师手术解剖、手术入路及内固定置入知识培训和影像学知识的培训；2、增强责任心，切实保障患者安全和提高医疗质量；3、上级医师严格把关，做到放手不放眼。实施（D）：1、加强对手术医师预防和避免非计划再次手术的风险教育，从思想上认识非计划再次手术一旦发生不但会给病人造成严重后果的危害性和还将导致医疗纠纷及事故，对医院、科室及个人声誉造成极坏的影响；2、加强专科业务技术培训，制定非计划再次手术应急预案及处理流程；3、加强医患沟通，详细告知手术知情同意书中的手术风险及并发症相关内容。检查（C）：2015年2月以后，我科无非计划再次手术病例。改进（A）：1、反复加强对手术医师预防和避免非计划再次手术风险教育，加强责任心，最大限度保障患者安全；2、通过反复学习，持续改进，对2015年2月以后51例手术准备充分，操作细心及严格把关，未再发生类似病例。医疗质量与安全管理持续改进典型案例追踪（技术水平）科室医生对非计划再次手术认识明显提高，责任心明显加强。